内科医生看循证医学.ppt

病人不是照书生病循证医学在异质性低的疾病循证医学在异质性高的疾病本节课的主要内容实施循证医学的五个步骤“循证医学”与“个体化治疗”的关系“循证医学”需要去伪存真最后介绍一个临床医学文献评阅提纲A级证据≠循证医学谈到循证医学，许多人就只想到最新发表随机对照试验（RCT）和荟萃分析（meta分析），这是不准确认识循证医学的表现。作为证据级别最高的RCT和meta分析，只是说明在某个问题上，这个证据是可靠的，并不代表这个药物是最佳的。“证据是否可靠”与“临床决策是否最佳”是2个不同的概念。“证据是否可靠”与“临床决策是否最佳”

是2个不同的概念循证医学的实施主要体现在临床决策医生运用最安全、最有效、最便宜的治疗方案才是临床决策，也是循证医学最核心的内容RCT和meta分析所提供的证据，只是说明试验组优于对照组，这个证据是可靠的但并不说明试验组是最安全、最有效、最便宜的治疗方案。如果对照组是空白，这个RCT就只是说明试验组的药物有效而已，并不会因为冠上了RCT，这个药就变成了最佳疗效如果试验组是A，对照组是B，RCT就只能说明A优于B，并不能说明有了RCT的证据，A就是最佳，因为还有C、D、E……，没有跟A比较，或许C或D或E会比A更好。可见，运用最高级别的证据并不等于最佳的临床决策。最可靠证据≠最佳决策！A级证据≠循证医学“证据是否可靠”与“临床决策是否最佳”

是2个不同的概念教条的循证医学常给医学带来谬误1992年提出循证医学理念时，就强调将最有效的外部证据、医生自身的经验与患者的期望三者结合起来。基于过去一直是经验医学为主导，为了强调证据的重要性，循证医学早期主要以“医学决策需要基于最有效的外部证据”作为切入点。20几年来，循证医学常被教条化，一些领域被商业广告化。去年BMJ发文，“循证医学濒临崩溃”，以激烈的言辞告诫业界，循证医学需要去伪存真。教条的循证医学常给医学带来谬误许多情况下，只要使用了有RCT或meta分析支持的方案或药物，就被标榜为循证医学，否则就被抨击为违反循证医学。这种混淆“证据”和“决策”2个不同的概念的现象，本身就是谬误。还有许多人误将RCT和meta分析当作循证医学唯一证据。实际上外部证据分为5个等级。教条的循证医学常给医学带来谬误证据级别只是体现证据的可靠程度，并不代表疗效和安全性。循证医学需要有效的外部证据，但并不是 “有RCT就是循证医学，没有RCT就不是循证医学”。任何一个新药上市前的II期和III期临床试验都是RCT。但新上市的药物未必均优于传统药物，临床评价不能够出现“运用了新药就是循证医学，用了经典老药就不是循证医学”这种怪事。循证医学2个“有效性”的概念内部有效性： 主要与研究设计、资料收集与分析有关系外部有效性： 研究样本与临床应用所针对的人群是否一致内部有效性（internalvalidity）内部有效性的含义在于研究的结果是否真实可靠其高低主要取决于研究过程中研究组的分配、自变量与因变量的测量、研究对象的依从性、失访率、数据的分析等因素只要有一个好的研究设计和研究团队，通常可以获得较高的内部有效性外部有效性（externalvalidity）外部有效性指：该研究的结果能否被演绎到临床诊治患同一类疾病的病人由于RCT需要考虑到伦理和安全性等问题，通常设置了严格的入组标准和剔除标准，导致研究结果的外部有效性降低临床决策在参考RCT的结论时，需要了解RCT所研究的人群与我们要治疗的病人是否相同即使相同的药物治疗相同的疾病，但人群不一样，也会得出完全不同的效果。外部有效性（externalvalidity）我们需要清楚，SLE的严重程度和预后存在种族差异，亚裔人种比高加索人严重。因此，在欧洲的RCT基础上制定出来的治疗IV型狼疮肾炎的方案，未必适合于我国患者。外部有效性（externalvalidity）欧洲方案主张：环磷酰胺0.5g，静脉注射，每2周1次，总共6次（累积量3g）后改用硫唑嘌呤维持治疗，多数患者可以获得疾病缓解的疗效。我们在临床上运用同样的方案治疗，大多数IV型狼疮肾炎不能获得疾病缓解的疗效。外部有效性（externalvalidity）具有循证医学意义的预后研究显示，首次诱导治疗不能获得缓解是SLE预后不良的重要指标。这就提示，欧洲治疗狼疮肾炎的RCT，演绎到中国的病人时，就不能获得理想的外