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出院当天查房病程记录范文

20XX年X月X日星期X天气X

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[入院主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我科。今日查房，患者病情稳定，各项指标基本恢复正常，达到出院标准，现对患者整个住院期间的情况及出院当天查房情况进行详细记录。

一、入院时情况

患者于[具体时间]因[具体症状]由门诊拟“[初步诊断]”收入我科。入院时症见：[详细描述主要症状，如患者感胸痛，呈压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，伴心悸、胸闷、气促，活动后加重，休息后稍缓解，无肩背部放射痛，无头晕、黑矇、晕厥等]。既往史：[详细记录既往疾病史，如患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，规律服用[降压药物名称]，血压控制尚可；有糖尿病病史[X]年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制一般]。个人史：[记录吸烟、饮酒等情况，如吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[X]两/日]。家族史：[记录家族中相关疾病史，如家族中无遗传性疾病及传染病史]。

入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院急查血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，FIB[X]g/L，TT[X]秒；生化全套：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L；心电图：[具体心电图表现，如窦性心律，ST段压低[X]mV，T波倒置等]。

二、诊疗经过

1.初步诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查，初步诊断为“[具体疾病名称，如冠心病、不稳定型心绞痛；高血压病[X]级，极高危组；2型糖尿病]”。

2.治疗方案制定

-一般治疗：患者入院后立即给予一级护理，嘱其卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，给予低盐、低脂、糖尿病饮食，持续心电监护，监测生命体征、心率、心律、血压、血氧饱和度等变化。

-药物治疗

-抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片[X]mg嚼服，之后[X]mg/次，1次/日，口服；氯吡格雷片[X]mg顿服，之后[X]mg/次，1次/日，口服，以抑制血小板的聚集，防止血栓形成。

-调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片[X]mg/次，1次/晚，口服，降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。

-改善心肌供血：给予单硝酸异山梨酯缓释片[X]mg/次，1次/日，口服，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血。

-控制血压：根据患者血压情况，调整降压药物剂量，继续给予[原降压药物名称]降压治疗，维持血压在正常范围。

-控制血糖：调整胰岛素剂量，监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素用量，使血糖控制在理想水平。

-其他治疗：给予曲美他嗪片[X]mg/次，3次/日，口服，改善心肌能量代谢；给予甲钴胺片[X]mg/次，3次/日，口服，营养神经。

3.病情变化及处理

-入院第2天，患者仍感胸痛发作，程度较前减轻，发作次数减少，复查心肌损伤标志物较前无明显升高，心电图较前无动态变化。考虑患者病情仍不稳定，加用低分子肝素钙注射液[X]mg/次，皮下注射，每12小时1次，加强抗凝治疗。

-入院第3天，患者胸痛症状基本缓解，未再发作心悸、胸闷、气促等不适，生命体征平稳，心率[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。复查血常规、凝血功能、生化全套等指标