民营医院双向转诊协议书模板.docVIP

双向转诊协议书编号:

甲方:xxxxx医院

乙方:

为深入提升合作医疗机构患者诊疗管理水平和医疗资源利用效率,经甲乙双方协商决定,建立双向转诊关系。为了规范各自行为,现签定协议以下:

一、甲方责任:

1、成立双向转诊服务部,建立双向转诊绿色通道,专员负责转诊工作。

医院转诊服务部联络人:张智荣,电话号码。

区域责任人:联络电话

2、下转病人时须填写《双向转诊单》,注明患者诊疗情况及下一步诊疗康复计划,加盖公章（或诊疗专用章）后转回原乙方医疗机构。

3、对乙方转来病人要认真进行登记,并安排专员立刻将患者送至病区或门诊;

4、对乙方转来患者实施“免收挂号费;实施优先就诊、检验、交费、取药;优先安排住院;

5、为乙方提供进修机会和技术支持。

6、将本单位简况、特色、著名教授专长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册,发乙方医生手中,方便转诊。

二、乙方责任:

1、乙方医生要熟悉甲方医院基础情况、教授专长、常见检验项目及价格。

2、乙方医生要帮助病人选择适宜教授和检验项目。

3、乙方遇有符合转诊患者,在取得患者同意基础上,有义务将患者转诊至甲方医院。

4、乙方上转病人时要填写《双向转诊单》,具体填写患者基础情况、诊疗用药情况,由经治医师签字（或盖公章）;

5、乙方危急重症患者上转时,需派专员护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关检验、诊疗资料。

6、乙方上转患者需要提前通知甲方:短信或电话将患者姓名、病种乙方医疗机构名称、到院时间等）通知甲方区域责任人或医院转诊服务部责任人,方便安排接待患者。

三、协议使用期为年月日至年月日。

甲方:泸州长江医院（公章）乙方:

代表:责任人:

电话:电话:

银行账号:

年月日

转诊单（存根）编号:

姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________

转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其她）

转诊原因______________________________________转回日期_______________

病情转归:痊愈好转其她

转诊医师署名___________年月日

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转诊单（上转单）编号:

姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________

转往xxxxxx医院费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其她）

转诊目:

病情摘要:

转诊注意事项:

转诊时限:年月日

至年月日

转诊医疗机构名称（盖章）:

转诊医疗机构联络电话:

患方签字:

转诊医生署名:

年月日

泸州长江医院地址:

医院联络电话:张智荣

市内公交线路:

双向转诊单（存根）编号:

姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________

转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其她）

转诊原因______________________________________转回日期_______________

病情转归:痊愈好转其她

转诊医师署名___________年月日

双向转诊单（下转单）编号:

姓名________性别___年纪____住院病历号_________联络电话______________

转回医疗机构____________________

费别（医疗保险、公费医