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2025年医防融合实施方案示范精选

为进一步推进我县基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生深度融合，

优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程，做实家庭医生签

约服务，建设基层医防融合服务模式，努力实现预防保健、疾病诊疗

和健康管理的有效融合，决定在全县基层医疗机构推进医防融合工作，

特制定本方案。

一、总体要求

在实施“XX省高血压和糖尿病综合防治行动计划”的基础上，以“优

质服务基层行”创建为依托，以“高血压、糖尿病”等慢性病健康管

理为切入点，以家庭医生签约服务为载体，推进“理念、职责、管理、

队伍、服务、场所、流程、考核、绩效、信息”十个方面医防融合，

努力提高基层门诊就诊率、慢性病健康管理率与控制率，降低重大疾

病发生率，切实增强居民获得感。

二、重点任务

（一）强化理念融合。

坚持新时期卫生健康工作方针，以基层为重点，预防为主，防治结合，

按照“大卫生、大健康”要求，牢固树立并积极践行“医防融合”理

念。各基层医疗卫生机构要牢固树立并积极践行“医防融合”理念，

要因地制宜，积极探索推行“医疗”和“预防”融合服务的发展模式，

改进管理理念、改变职责分工、改善服务流程，完善管理制度，强化

绩效考核。

（二）强化职责融合。

强化政府办医责任，完善县级医疗机构、疾病控制机构、基层医疗机

构的职责分工，健全县域内医疗卫生服务体系，推动优质医疗卫生资

源下沉基层。建立以村卫健室为基础，乡镇卫生院为主体，二级医疗

机构为补充的基层医防融合工作责任体系。

（三）强化管理融合。

统筹规划、调配和管理县域内医疗、公共卫生资源，保障基层医疗机

构医防功能定位，保证县域内医防融合政策协调、管理协同、工作联

动。按照基层首诊、双向转诊要求，建立健全基层慢性病“防、治、

管、教”四位一体服务模式。加强政策协同，落实县、乡、村三级医

疗机构“高血压、糖尿病”门诊用药纳入医保门诊统筹基金支付。完

善“高血压、糖尿病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

（四）强化队伍融合。

健全医防融合组织架构，组建由全科医生(中医医生)、上级医生、护

士、公共卫生医师、药剂师等共同组成的医防融合服务团队，有条件

的地方可引乡镇干部、志愿者、健康管理师等加入团队。医防融合服

务团队的主要职责是：承担门诊和住院医疗服务，以及按社区、行政

村划分的老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、

精神病患者、结核病患者的健康管理服务，并为重点人群提供中医药

服务。

（五）强化服务融合。

医防融合服务团队作为一个整体提供服务，日常工作模式以“团队”

方式开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作，做

到患者一次门诊既满足患者诊疗需求，又完成基本公共卫生服务。加

强医疗与公共卫生服务衔接，团队中的临床医生在日常诊疗过程中，

及时将诊疗信息通报团队中公共卫生人员，公共卫生人员为就诊患者

建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理;公共卫

生人员充分利用智慧百乡千村健康医养扶贫工程进行健康随访与健

康管理，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医

生为该人群提供冶疗方案与健康指导;团队中其他人员做好医疗和公

共卫生服务的组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实

现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理的全过程连续服务。

（六）强化场所融合。

医防融合服务场所按照“两室三站”要求设置。“两室”是指设置家

庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责门诊和住院医

疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履

约服务;慢病联合门诊室由基层医疗机构的全科医生与上级医院派驻

专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生

机构为主体，村卫生室为网底的“四位一体”服务模式，实现高血压

和糖尿病等慢性病优先分级诊疗、双向转诊和全程健康管理。“三站”

是指在门诊大厅设置家庭医生签约服务工作站，在接种门诊设置妇幼

保健工作站，在体检中心设置健康体检服务站。“三站”要配齐相应

设备，明确相应了职责，营造医防融合氛围。

（七）强化流程融合。

改变“挂号—候诊—就医”医疗服务流程，建设“登记/挂号—候诊

—公共卫生服务—就医”医防融合新流程。所有来院患者及居民必须

经过“三站”才能进入家庭医生工作室就诊或接受预防接种或免费体

等服务。公共卫生人员在工作站负责登记/挂号服务，同时完成预约、

签约、建档、体格检查、项目宣传、健教咨询、履约等基本公共卫生

服务、生命体征测量及分诊工作。

（八）强化考核融合。

建立切实可行的医防融合