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湘雅医院全病程管理体系构建

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目录

CATALOGUE

02

全病程流程设计

03

信息化系统支撑

04

多学科协同运作

05

质量控制与优化

06

未来发展规划

01

全病程管理概述

01

全病程管理概述

PART

以患者为中心

全病程管理始终围绕患者需求，提供全方位、全流程、个性化的医疗服务。

核心理念与服务定位

01

整合资源，提高效率

通过整合医疗资源，优化服务流程，提高医疗服务质量和效率。

02

预防为主，防治结合

注重预防，将健康管理贯穿于全病程，降低疾病发生率和医疗成本。

03

持续改进，追求卓越

不断总结经验，持续改进服务，追求卓越的医疗品质和管理水平。

04

目标患者群体划分

包括高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者，提供长期、连续的健康管理和诊疗服务。

慢性病患者

提供术后康复、随访、复查等全方位服务，促进患者快速康复。

手术后患者

提供孕前、孕期、分娩及产后等全周期的健康管理和医疗服务。

孕产妇及新生儿

针对肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病，提供多学科联合诊疗和康复服务。

重大疾病患者

多学科团队协同

组建多学科医疗团队，实现各专业之间的协同合作，为患者提供综合诊疗方案。

患者教育与自我管理

加强患者健康教育，提高患者自我管理能力，促进患者积极参与自身健康管理。

连续性诊疗服务

提供从诊前咨询、诊疗、康复到长期随访的连续性医疗服务，确保患者得到及时、有效的治疗。

信息化平台支撑

建立患者电子健康档案，实现医疗信息共享，为全病程管理提供数据支持。

跨周期管理模式框架

02

全病程流程设计

PART

门诊筛查与建档标准

为每位患者建立个人健康档案，记录基本信息、病史、检查检验结果等。

健康档案建立

针对常见疾病进行筛查，确保早期发现、早期治疗。

疾病筛查

根据筛查结果和患者情况，进行疾病风险评估和分级管理。

评估与分级

个性化管理方案制定

个性化治疗计划

根据患者的具体情况，制定个性化的治疗计划和方案。

整合医疗资源，实现多学科协作，为患者提供全方位的治疗服务。

多学科协作

加强患者教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。

患者教育与指导

动态跟踪与随访机制

根据患者病情和治疗计划，制定随访计划，确保患者病情得到有效控制。

定期随访

01

对患者进行定期检查和病情监测，及时发现病情变化并调整治疗方案。

病情监测

02

关注患者长期健康状况，提供健康咨询和预防保健服务，降低疾病复发率。

长期健康管理

03

03

信息化系统支撑

PART

电子病历数据集成

实现患者跨科室、跨院区的电子病历信息实时共享和集成。

电子病历数据利用

通过数据挖掘和分析，为临床决策、科研、教学等提供数据支持。

电子病历质量控制

对电子病历的书写、审核、修改等环节进行质量控制，提高病历数据质量。

电子病历互联平台

患者可以通过手机APP、微信等渠道进行预约挂号和排队，减少现场等待时间。

预约挂号与排队

健康档案查询

远程医疗咨询

患者可以随时随地查看自己的健康档案，包括病史、检查检验结果、用药记录等。

患者可以通过视频、电话等方式与医生进行远程咨询，获取专业的医疗建议。

患者端移动应用功能

数据实时监测

通过对患者生命体征、检验检查指标等数据进行实时监测，及时发现异常情况。

数据实时监测预警

预警系统建设

建立预警模型，对数据进行分析和评估，对可能出现的病情恶化、药物不良反应等进行预警。

数据驱动决策

将实时监测和预警结果与临床决策支持系统相结合，为医生提供及时、准确的决策依据。

04

多学科协同运作

PART

临床医生团队

护理团队

康复团队

营养团队

负责患者的接诊、诊断、治疗、康复和随访等工作。

为患者提供全方位护理服务，包括病情观察、生活护理、心理支持等。

为患者制定个性化康复计划，指导患者进行康复训练，促进患者功能恢复。

为患者提供饮食指导和营养支持，帮助患者建立健康的饮食习惯。

专科团队职责划分

在患者就医过程中，如病情需要，可及时将患者转诊至其他专科进行诊疗。

院内转诊

对于疑难杂症，可邀请院外专家进行远程会诊或现场会诊，为患者提供更专业的诊疗建议。

外部会诊

与基层医疗机构建立双向转诊机制，实现患者上下级医院之间的合理流动。

双向转诊

转诊会诊联动机制

01

02

03

患者教育支持体系

为患者提供疾病相关知识和就诊流程，帮助患者更好地了解和准备诊疗过程。

诊前教育

在患者治疗过程中，定期向患者提供病情评估、治疗方案、用药指导等信息。

随诊教育

为康复期患者提供康复训练、饮食指导、心理调适等方面的教育，促进患者全面康复。

康复教育

为患者家属提供疾病知识和护理技能培训，帮助他们更好地照顾和支持患者。

家属教育

05

质量控制与优化

PART

医疗质量指标

包括手术并发症率、感染率、住院死亡率等，反映医疗质量水平