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重症医学科肝素合理应用2025

肝素作为一种高度硫酸化的糖胺聚糖，是重症医学科的基础药物。其作用

远出传统抗凝范畴，还具有强效抗炎、免疫调节和内皮保护功能。本报

告通过综述肝素在血栓预防、脓毒症相关凝血病治疗、体外膜肺氧合

(ECMO)撤机管理中的应用，以及雾化吸入等新兴给药途径的探索，全

面探讨其在重症监护病房(ICU)的应用。我们将讨论其药理机制、剂量

挑战、监测策略及临床试验证据包括ClinicalTrials.gov注册的关

键研究和同行评审文献一一为重症患者的循证用药提供依据。

J、引言

肝素是一种抗凝药物，存在多种形式，包括普通肝素(UFH)和低分子肝

素(LMWH),每种形式具有不同的药代动力学和药效学特性。普通肝素

是糖胺聚糖链的异质混合物，可增强抗凝血酶(AT)对凝血酶(因子Ila)

和因子Xa的抑制活性；而低分子肝素是普通肝素经酶或化学解聚的衍生

物，具有更可预测的药代动力学特征和更低的肝素诱导血小板减少症(HIT)

风险。在重症医学领域，肝素的应用是多方面的：它可用于预防性给药，

以防止因制动、侵入性装置和体外循环导致的静脉血栓栓塞(TE);同

时也可用于治疗脓毒症相关凝血病和其他凝血功能紊乱状态。

二、背景与作用机制

肝素的抗凝作用通过与抗凝血酶结合实现，从而显著加速对凝血蛋白酶

(尤其是凝血酶和活化因子Xa)的抑制。此外，肝素还通过调节炎症细

胞因子的释放、减少中性粒细胞和白细胞粘附、保护内皮糖萼免受降解而

发挥抗炎作用。其多效性作用及与数百种蛋白质相互作用的能力，使肝素

成为一种具有潜在治疗益处(远单纯预防血栓形成)的药物。

三、重症监护中的临床应用

A.血栓预防

基本原理与疗效

ICU重症患者因长期制动、侵入性操作和中心静脉导管的存在，发生静脉

血栓栓塞的风险尤其高。随机研究和荟萃分析表明，预防性使用肝素(普

通肝素或低分子肝素)可显著降低深静脉血栓(DT)和肺栓塞(PE)

的发生率，同时保持可接受的安全性。此外，临床指南和循证医学综述支

持在许多ICU场景中优先使用低分子肝素，因其抗凝反应一致、每日一

次给药且肝素诱导血小板减少症风险较低。

药代动力学与剂量考量

在ICU患者中，肝素的剂量必须谨慎调整，因为危重症常导致显著的药

代动力学变异。肾功能增强、器官功能障碍和炎症变化等因素可改变肝素

的代谢和疗效。标准剂量方案可能不足，许多研究建议使用活化部分凝血

活酶时间(aPTT)或抗因子Xa(anti-Xa)检测来监测抗凝活性，后者

在重症人群中准确性更高。

B.脓毒症与凝血病

在脓毒症管理中的作用

脓毒症的特征是失调的炎症反应和凝血激活，可导致弥散性血管内凝血

（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）o在此背景下，肝素不仅能

预防血栓形成，还能减轻炎症损伤的作用日益受到认可。实验研究和荟萃

分析表明,早期使用普通肝素可通过减少微血管血栓形成和保护内皮完整

性，改善脓毒症患者（尤其是合并凝血病者）的生存率。

观察性研究和试验的临床证据

使用MIMIC-I等大型数据库的观察性研究表明，因肺炎导致脓毒症的

ICU患者使用普通肝素与近期生存率改善相关。倾向评分匹配分析强调,

在仔细平衡出血风险的前提下，适当剂量的肝素可降低ICU死亡率并改

善整体预后。

机制洞察与抗炎作用

肝素在脓毒症中的有益作用出其抗凝作用。它可干扰细胞死亡时释放的

细胞外组蛋白（细胞毒性蛋白）的释放，并调节免疫细胞反应，从而减轻

炎症相关器官损伤的严重程度。这些研究强调，肝素稳定血管内皮和防止

糖萼降解的能力是减少脓毒症不良后遗症的关键因素。

C.体外治疗与ECMO撤机

体外循环期间的抗凝

肝素在肾脏替代治疗（RRT）、连续静静脉血液滤过（CH）和体外膜

肺氧合（ECMO）等体外治疗中不可或缺，可防止循环管路和导管内血栓

形成。其快速起效和可逆性使其非常适合这些应用。

ECMO撤机的挑战

ECMO支持患者的一个重要临床挑战是撤机前停止肝素治疗的最佳时机。

最近的临床试验比较了撤机前1小时停止肝素与撤机后24小时逐渐减