突发呼吸困难病历书写模板范文大全.docxVIP

突发呼吸困难病历书写模板范文大全

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发呼吸困难[X]小时（或天，根据实际情况填写）。

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因（或有明确诱因如剧烈运动、情绪激动、接触过敏原等）下突然出现呼吸困难，表现为呼吸急促、费力，自觉空气不足，需用力呼吸。

起初呼吸困难程度较轻，患者尚可耐受，能进行简单对话，但活动后症状稍有加重。随着时间推移，呼吸困难逐渐加重，休息时也感气促明显，伴有胸闷、心悸。无明显胸痛，若有胸痛需描述疼痛的部位（如胸骨后、心前区、左侧胸部等）、性质（刺痛、钝痛、压榨样痛等）、程度（轻度、中度、重度，可采用视觉模拟评分法描述）、持续时间（如数分钟、数小时等）以及是否有放射痛（放射至哪些部位）。

患者曾自行采取一些缓解措施，如坐起、开窗通风等，但症状无明显改善。无咳嗽、咳痰，若有咳嗽需描述咳嗽的性质（干咳、湿咳）、程度（偶尔咳、频繁咳）、时间规律（白天重、夜间重等）；咳痰则需描述痰的性状（白色泡沫痰、黄色脓痰、铁锈色痰等）、量（少量、中等量、大量）。无发热，若有发热需记录体温最高值、热型（稽留热、弛张热等）及发热的时间规律。无头晕、黑矇、晕厥等不适。

为进一步诊治，遂来我院急诊就诊，急诊完善相关检查（如血常规、胸部X线、心电图等，需列出具体检查项目）后，以“突发呼吸困难原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神紧张，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健（若有其他疾病需详细描述）。否认高血压病史，若有高血压需记录发现时间、最高血压值、平时血压控制情况以及服用的降压药物名称、剂量、用法等。否认冠心病病史，如有冠心病需说明诊断依据（如心电图表现、冠状动脉造影结果等）、治疗情况（是否行介入治疗、服用的药物等）。否认糖尿病病史，若有糖尿病需记录诊断时间、血糖控制情况（空腹血糖、餐后血糖值）以及使用的降糖药物或胰岛素情况。

否认慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病史，如有需描述发病情况、治疗经过、缓解期及发作期的症状表现等。否认肝炎、结核等传染病史，若有需说明患病时间、治疗情况及目前的病情状况。否认外伤、手术史，若有需记录手术的名称、时间、术后恢复情况等。否认输血史。预防接种史按当地计划免疫进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟嗜好（若有吸烟需记录吸烟的年限、每日吸烟量，戒烟情况等）。无饮酒嗜好（若有饮酒需记录饮酒的年限、饮酒的种类及量）。无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。无冶游史。

六、家族史

父母健在（若有家族性遗传疾病需详细描述家族中患病成员的情况，如疾病名称、与患者的关系、治疗情况、预后等）。否认家族性遗传疾病史，如遗传性心脏病、遗传性肺部疾病等。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg

血氧饱和度：[具体数值]%（在未吸氧或吸氧状态下注明）

（二）一般情况

患者神志清楚，精神紧张，急性病容，端坐呼吸（或其他体位），查体合作。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动对称，呼吸急促，触觉语颤无明显增强或减弱。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音（或湿啰音，需描述啰音的部位、性质、程度等），未闻及胸膜摩擦音。

（六）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，搏动范围直径约[具体数值]cm。无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率[具体数值]次/分，心律齐（或不齐，若不齐需描述心律不齐的特点，如是否有早搏、房颤等），各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病