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出生地
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未婚□已婚□离异□再婚□丧偶□
是否有子女
无□有□：子（）女（）
联系电话
邮箱
住址
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无□有□（简单描述具体不适：）
是否曾患过重大疾病、做过手术：
无□有□（何种疾病：）
家族病史：
紧急联络人（必填）
姓名
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关系
家庭情况
是否独生
A.是()
B.否()(排行第____)
父母婚姻状况
良好（）一般（）
离婚（）再婚（）
家庭和谐
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称谓
姓名
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