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转科护理病历书写规范与实施要点
演讲人：
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目录
CONTENTS
01
转科病历概述
02
书写规范要求
03
核心内容模块
04
特殊记录要点
05
质控管理机制
06
培训考核体系
01
转科病历概述
定义与核心目的
01
定义
转科病历是指患者在医院内转换科室时，由转出科室的医师书写，用于接诊科室了解和掌握患者在转出科室的诊疗情况的病历。
02
核心目的
确保患者诊疗的连续性和完整性，避免重复检查和治疗，提高医疗质量和效率。
适用范围与场景
所有在医院内转换科室的患者，无论病情轻重均需书写转科病历。
适用范围
患者从一个科室转到另一个科室时，如从内科转到外科，或从外科转到康复科等。
场景
01
02
包括患者基本信息、转出科室的诊疗经过、目前诊断、治疗情况、转科原因及目的等。
基本流程框架
转出科室医师书写
接诊科室医师需详细阅读转科病历，了解患者诊疗经过，并根据患者当前情况制定进一步的诊疗计划。
接诊科室医师阅读并确认
转出科室和接诊科室的医师需就患者的诊疗情况进行沟通，确保信息交接准确无误。
双方医师沟通
02
书写规范要求
标准化格式要求
病历首页
病程记录
转科交接记录
医嘱单
应包含患者基本信息、转科原因、转科诊断、转科医嘱等核心信息。
按照时间顺序，详细记录患者在转科前的病情、治疗、护理及用药情况。
详细记录患者转科时的病情、治疗、护理及用药情况，双方确认签字。
记录转科后医生对患者的治疗、用药等医嘱。
精确记录患者从原科室转出和转入目标科室的时间。
转科时间
记录患者在转科过程中进行的重要检查和治疗的时间节点。
重要检查和治疗时间
01
02
03
04
记录患者发生病情变化的时间节点，如病情加重、好转等。
病情变化时间
记录医生对患者治疗、用药等医嘱的执行时间。
医嘱执行时间
关键时间节点记录
医护责任权限划分
主治医师职责
转科交接责任
护士职责
沟通协调机制
负责患者转科前后的医疗决策和协调工作，确保治疗方案连续。
负责患者转科过程中的护理、病情观察及医嘱执行等工作，确保患者安全。
转出科室和转入科室在交接过程中应明确各自责任，确保患者治疗、护理不中断。
建立医护之间、科室之间的沟通协调机制，及时解决患者在转科过程中出现的问题。
03
核心内容模块
患者基础信息整合
包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
患者基本信息
详细记录患者既往病史、药物过敏史，为诊疗提供依据。
既往病史及过敏史
包括在原科室接受的治疗、用药、手术、检查等，以便新科室了解病情。
转科前治疗情况
病情变化与评估要点
生命体征变化
记录患者心率、血压、呼吸、体温等生命体征变化，及时发现异常。
01
病情发展趋势
分析患者病情变化，总结发展规律，为新科室提供治疗参考。
02
风险评估与预警
对患者可能出现的风险进行评估，制定预防措施，确保患者安全。
03
治疗方案衔接说明
明确患者转科治疗的目的，确保新科室治疗与患者病情相符。
转科治疗目的
治疗方案调整
注意事项与后续治疗
根据患者病情变化，对原治疗方案进行调整，明确新科室治疗重点。
详细交代患者转科后注意事项，确保患者顺利过渡，同时规划后续治疗方案。
04
特殊记录要点
交接事项完整性
患者基本信息
交接时间
病情交接
包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号、诊断、入院日期等基本信息。
交接病情变化的详细记录，包括生命体征、意识状态、心理状态、饮食情况、排泄情况、特殊检查、治疗等。
交接时间具体到分钟，确保交接内容的连续性。
详细记录护理操作的时间、内容、方法、效果及患者反应。
护理操作记录
记录患者病情变化及观察时间、采取的护理措施及效果。
病情观察
记录医嘱执行时间、内容及效果，确保医嘱执行准确、及时。
医嘱执行情况
护理措施可追溯性
用药安全核查项
药品核对
核对患者姓名、药品名称、剂量、用法、时间及途径，确保用药准确无误。
01
用药反应观察
记录患者用药后的反应，如有不良反应及时报告医生。
02
药物过敏史
详细记录患者药物过敏史，为医生用药提供参考。
03
05
质控管理机制
三级质控检查标准
检查患者基本信息、转科原因、转科前病情及转科后病情等内容的完整性。
病历完整性
病历规范性
病历时效性
检查病历格式、书写规范、医学术语使用等是否符合规定。
检查病历完成时间、转科时间等时间节点的合规性。
常见问题整改流程
问题发现
问题整改
问题反馈
整改追踪
通过质控检查、上级医师查房、病历自评等途径发现病历书写问题。
将问题反馈给病历书写医师，明确问题性质和改进方向。
病历书写医师根据反馈进行问题整改，必要时上级医师进行指导。
对整改后的病历进行追踪检查，确保问题得到完全解决。
书写质量评价指标
包括病历的完整性、规范性、逻辑性等方面。
病历书写质量
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