肛瘘的诊断与治疗.docx

肛瘘得诊断与治疗

北京中医药大学东直门医院张书信

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一、概论

肛瘘就就是指直肠或肛管与周围皮肤相通得一种异常管道。又称肛管直肠瘘,中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有得仅具内口或外口者。内口为原发得，绝大多数在肛管齿线处得肛窦内；外口就就是继发得,在肛门周围皮肤上,有时不止一个。

我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数得1、67～3、6%,国外约占８%～25%,多见于25~４5岁得中青年，男性多于女性,男女比例５~６：1。新生儿和老年人也可发病。

我国就就是认识“瘘”最早得国家，《山海经》就有记载“食者不痈,可以为瘘”。《神农本草经》首次提出“痔瘘”,《疮疡经验全书》首称“漏疮”,《外科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈,变而为瘘”,《医学入门》对肛瘘得不同表现进行了分类，“瘘有穿肠、穿臀、穿阴”。

古代也有一些治疗瘘得有效方法,如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中,捻为条,纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》中首次提出用挂线法治疗肛瘘，肛瘘得挂线得方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有得诊治器械,《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等,银丝相当于现在使用得探针,探肛筒相当于现在使用得肛门镜。

二、肛瘘得病因及病理机制

(一)中医肛瘘得病因病机

关于肛瘘得病因病机,中医认为肛瘘得形成主要有三个方面得原因：第一,脏毒痈肿破溃,湿热余毒未尽,即湿热下注。所谓脏毒就就是指肛周得感染，相当于肛线炎和肛周得脓肿等,中医归为脏毒得范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去,下注而形成肛瘘。第二，痔疮肛裂失治成瘘,即正虚邪恋。痔疮肛裂失治治疗不当或者就就是没有治疗，日久可以形成肛瘘,中医认为属于正虚邪恋。第三,肺脾肾三脏亏损,痨虫内侵,即阴液亏虚。所谓痨虫就相当于现在结核性得瘘管,结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成得虚症肛瘘。

（二）肛瘘病因与发病机制得传统观点

传统观点认为肛瘘绝大多数就就是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成,少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富得蜂窝组织,容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂得瘘管。绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎,引起肛窦炎和肛腺炎得原因很多,如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、IBD、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合得原因包括感染病灶持续存在,管壁结缔组织增生,引流不畅。

(三)肛瘘病因和发病机制得近代理论

关于肛瘘得病因和发病机制,近代也做了一些研究。埃及开罗大学得Shafｉｋ教授提出中央间隙感染学说,以往人们认为肛瘘得感染主要就就是隐窝肛腺性，Shafiｋ提出中央间隙感染就就是肛瘘得一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学得关系进行了探讨,免疫得失调就就是引起肛瘘得一个原因。还有对肛瘘与胚胎学得关系进行研究,发现在胚胎发育过程中有一个很重要得过程叫肛直套叠，在套叠得过程中有得人套叠过深,会有一些上皮得组织卷入,形成类似于死骨一样得东西,一旦感染以后日久不愈。肛瘘得感染可以有很多种细菌引起，多数都就就是一些肠源性得细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性,所以有人就试图从性激素得角度来探讨肛瘘形成得原因,研究发现肛瘘得产生可能与雄激素分泌过量有关系,认为肛腺就就是男性激素得一个靶器官,所以在青壮年男性得性激素比较高得情况下肛腺很容易发生感染,形成肛瘘。

(四)相关研究

1、中央间隙感染学说

肛门-直肠周围有许多间隙,与肛瘘得形成有很大得关系，比如在肛提肌以上有直肠得后间隙,两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝,在肛管得后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层得属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙就就是相通得。

近些年,人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙得重要性，所谓括约肌肌间间隙指得就就是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间,都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅,一般来讲比较小,位于外括约肌皮下部得深部。括约肌间间隙与肛周得其她间隙都就就是互相沟通得。

肛隐窝感染以后，首先导致肛腺得炎症,所以肛腺能够深入到内外括约肌之间,形成括约肌肌间感染,形成肌间性得脓肿破溃以后形成肛瘘。

肛腺感染以后引起得不同脓肿得位置，可以引起皮下得脓肿,也可以引起坐骨直肠间隙得脓肿,还有肛提肌以上得骨盆直肠间隙和直肠后间隙得脓肿,主要得中间得环节就就是括约肌间隙。

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