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附件:

融资性担保机构行政许可事项申请表及部分提交文件格式要求

申请事项类别:

融资性担保机构行政许可事项申请表

申请单位（已成立担保机构）:

地址:邮编:

责任人签字:

联系人:联络电话:

申请日期:年月日

河北省工业和信息化厅监制

申报材料要求

一、单位或本人填写

（一）原始材料:

1、申请汇报（担保机构名称、成立背景、设置时优劣势分析、成立时间、地址、法定代表人、注册资本、企业类型、专业技术人员组成、机构设置、经营范围、关键业务介绍等）

2、申请单位基础情况表

3、设置时可行性研究汇报和筹建方案

4、董事、监事、高级管理人员（包含总经济师、总会计师、合规师、部门和分支机构正副责任人）和其她非企业制担保机构与上述职务职责相当人员简历,内部部门设置和关键从业人员基础情况

5、企业章程、内部管理制度及风险控制制度等文件

6、关键提议人和持有5%以上股权股东近三年相关经营业绩和财务情况汇报。

7、申请单位设置后经营情况概况、近三年（含本年度截至到上月）经营情况及附表。

8、自查整改汇报。

9、任职人申明和申请人承诺书。

（二）证实材料及复印件

1、有法定资格验资机构出具验资汇报

2、营业场所全部权或使用权证实文件

3、董事、监事、高级管理人员和其她非企业制担保机构上述职务职责相当人员学历、职称、任职经历证书或证实文件（复印件留存）

4、提议人和持有5%以上股权股东信用证实材料

5、含有资质社会中介机构出具资格评审意见情况

二、初审机构填写

（一）设区市工业和信息化行政管理部门初审意见

（二）相关部门意见

三、材料格式要求

申报材料及表格等一律用A4纸张,统一左侧装订,一式三份。

×××市工业和信息化局

相关×××申请融资性担保机构经营许可证

初审意见

河北省中小企业局:

依据×××担保机构申请,本局对申报材料进行了初审,认为该申请人符合《融资性担保企业管理措施》和《河北省融资性担保机构管理实施细则》要求条件,同意上报。

附:审查表

×××市工业和信息化局（盖章）

201年月日

设区市工业和信息化局审查表

申报机构

申报时间

受理机关

受理时间

初审意见:

签字:

年月日

注:可附相关部门、教授意见,由市工业和信息化局依据情况决定。

申请汇报格式

相关申请融资性担保机构经营许可证请示

×××市工业和信息化局:

为××××××××××××××××××××××××××××××××××××,特申请融资性担保机构经营许可证。

一、担保机构基础情况

二、融资担保市场关键分析

三、开展关键业务情况

四、经济和社会效益分析

五、董事会、监事会、经理层情况及其她非企业制担保机构相当管理机构及组织机构设置情况(概述）

六、章程、内部管理制度和风险控制制度及其实施情况（概述）

特此汇报,请审查。

附:

1、申请人基础情况表

2、筹建时可行性研究汇报、筹建方案

3、章程、内部机构设置（图示）、管理制度和风险控制制度。

4、股东或出资人名册及其出资额、股权结构,关键提议人和持股5%以上股东近三年经营情况（附:审计汇报及其她材料）

5、董事、监事、高级管理人员和其她非企业制担保机构与上述职务职责相当人员情况简表（附证件及证实材料、拟任人申明和申请人承诺）

6、关键从业人员基础情况表（附证件及其她证实材料）

7、营业场所全部权或使用权证实及可商用证实材料

8、注册资本和资产负债情况。

9、设置后经营情况简明总结,最近三年经营情况,包含:经营情况详述、最多年度担保业务汇总表和法定审计机构财务审计汇报;

10、自查整改汇报。

11、经营发展战略和计划。

×××担保机构法人代表签字

年月日

联络人:联络电话:

设置（或变更）时可行性研究汇报和筹建方案关键点

（新建、变更注册资本