病历书写级教改最新修改.pptVIP

*体格检查□□体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg□□一般状况□发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合作。□□淋巴结□耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。□□头部及其器官□□头颅□大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。□□眼□眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约4mm，对光反射灵敏，集合反射存在。第29页，共52页，星期日，2025年，2月5日*□□耳□听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。□□鼻□无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。□□口腔□唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。□□咽□无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。□□颈部□两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。第30页，共52页，星期日，2025年，2月5日*□□耳□听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。□□鼻□无畸形及鼻翼扇动，无鼻塞，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。□□口腔□唇无紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角无偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。□□咽□无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大，喉无声嘶及失声。□□颈部□两侧对称，无强直，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日*□□胸部□胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，双侧乳房对称，无压痛及包块。□□肺部□□视诊□呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，频率正常，节律规整，深度适中。□□触诊□胸廓扩张度双侧对称，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。□□叩诊□双肺叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，两侧肺下界移动度均为7.0cm。□□听诊□双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，双肺底未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日*□□心脏□□视诊□心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm处，范围直径约2.0cm。心前区其他部位未见异常搏动。□□触诊□心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤，无心包摩擦感。□□叩诊心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示：右侧（cm）肋间左侧（cm）未超过Ⅱ3.0胸骨Ⅲ4.0右缘Ⅳ5.5Ⅴ8.0注：左锁骨中线距前正中线9.0cm第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日*□□听诊□心率82次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未