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心力衰竭病历模板范文大全

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胸闷、气促[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因下开始出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于劳累、情绪激动后出现，每次发作持续时间不等，约数分钟至半小时，休息或含服“硝酸甘油”后症状可逐渐缓解。近[X]年来，上述症状发作频率较前增加，程度较前加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛、头晕、黑矇等不适。

[X]天前，患者因“上呼吸道感染”后上述症状再次加重，休息时亦感胸闷、气促，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量较多，无发热、寒战、腹痛、腹泻等不适。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.有“高血压”病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。

2.有“冠心病”病史[X]年，曾于[具体年份]行“冠状动脉造影术”提示“冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变”，未行介入治疗，长期服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片”等药物治疗。

3.否认“糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病”等病史。

4.否认药物、食物过敏史。

5.否认外伤、手术史。

6.否认输血史。

五、个人史

1.出生并长于[具体居住地]，否认疫区、疫水接触史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具体饮品][X]两/天，已戒酒[X]年。

3.无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4.生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

父母均已故（死因分别为[具体死因]），有[X]兄[X]弟[X]姐[X]妹，其中[描述家族中是否有类似疾病患者及患病情况]，否认家族性遗传病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体数值]℃

-脉搏：[具体数值]次/分

-呼吸：[具体数值]次/分

-血压：[具体数值]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，半卧位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双下肺为著，未闻及干啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线外[具体数值]cm，搏动范围约[具体数值]cm2，无震颤及心包摩擦感。心界向左下扩大，心率[具体数值]次/分，律不齐，可闻及期前收缩，约[具体次数]次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[具体数值]cm，质韧，边缘钝，有触痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

8.四肢脊柱

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L，D-二聚体[具体数值]mg/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[