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妇产科护理查房记录

一、病例介绍

患者李XX，女，28岁，因“停经39?1周，阵发性腹痛4小时”于今日8:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期定期产检，无明显异常。4小时前无诱因出现阵发性腹痛，约5-6分钟一次，每次持续30-40秒，伴少量阴道血性分泌物，遂急诊入院。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：生于本地，无烟酒等不良嗜好。

家族史：父母体健，家族中无遗传性疾病史。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，精神可，心肺听诊无异常，腹膨隆，呈孕足月腹型，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩5-6分钟一次，每次持续30-40秒，强度中。肛查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1。

二、护理评估

1.生理评估

-目前患者处于分娩发动期，子宫收缩可引起疼痛，影响患者的休息和心理状态。

-随着产程进展，可能出现胎膜破裂、阴道流血增多等情况。

-患者处于孕期，身体负担较重，需要密切观察生命体征、胎心变化等。

2.心理评估

-患者初次分娩，对分娩过程存在紧张、恐惧心理，担心自身和胎儿的安全。

-疼痛的刺激可能会进一步加重患者的焦虑情绪。

3.社会评估

-患者家属对分娩相关知识了解较少，缺乏对患者的有效支持和心理安慰。

三、护理诊断

1.疼痛：与子宫收缩有关。

2.焦虑：与担心分娩过程及胎儿安全有关。

3.有感染的危险：与胎膜破裂、阴道检查等因素有关。

4.知识缺乏：缺乏分娩相关知识。

5.潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血等。

四、护理目标

1.患者疼痛程度减轻，能较好地配合分娩过程。

2.患者焦虑情绪缓解，以积极的心态面对分娩。

3.患者住院期间未发生感染。

4.患者及家属了解分娩相关知识，能主动配合护理和治疗。

5.及时发现并处理潜在并发症，确保患者和胎儿的安全。

五、护理措施

1.疼痛护理

-心理支持：护士陪伴在患者身边，耐心倾听患者的感受，给予安慰和鼓励，增强患者的信心。向患者解释宫缩疼痛是分娩过程中的正常现象，让患者了解疼痛的原因和规律，减轻其心理负担。

-分散注意力：指导患者采用深呼吸、听音乐、与家属聊天等方法分散注意力，减轻疼痛的感觉。

-体位调整：协助患者选择舒适的体位，如半卧位、侧卧位等，以减轻子宫对盆底的压迫，缓解疼痛。

-按摩：在宫缩时，护士或家属可以为患者按摩下腹部和腰骶部，以缓解疼痛。

2.焦虑护理

-健康教育：向患者及家属详细介绍分娩的过程、产程进展的特点以及可能出现的情况，让他们对分娩有更全面的了解，减轻焦虑情绪。

-心理疏导：与患者进行沟通，了解其内心的担忧和恐惧，针对性地进行心理疏导。鼓励患者表达自己的感受，给予积极的回应和支持。

-家庭支持：鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感上的支持和鼓励。家属的关心和陪伴可以增强患者的安全感，缓解焦虑情绪。

3.感染预防护理

-严格无菌操作：在进行阴道检查、肛查等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止感染。

-保持外阴清洁：指导患者保持外阴清洁，每天用温水清洗外阴2次，勤换卫生巾和内裤。

-观察生命体征：密切观察患者的体温、血常规等指标，及时发现感染的迹象。

-合理使用抗生素：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染的发生。

4.知识宣教护理

-分娩知识教育：通过发放宣传资料、举办孕妇学校等方式，向患者及家属讲解分娩的过程、产程中的注意事项、新生儿护理等知识。

-呼吸技巧指导：指导患者掌握正确的呼吸技巧，如深呼吸、浅呼吸等，以减轻分娩时的疼痛和紧张情绪。

-产后康复指导：向患者及家属介绍产后的身体恢复、饮食、休息等方面的知识，为产后康复做好准备。

5.潜在并发症护理

-胎儿窘迫的观察与处理：密切监测胎心变化，每15-30分钟听一次胎心，必要时持续胎心监护。观察羊水的颜色、性状和量，如发现羊水污染、胎心异常等情况，及时报告医生，并做好相应的处理准备。

-产后出血的预防与处理：胎儿娩出后，立即按摩子宫，促进子宫收缩。密切观察阴道流血量、子宫收缩情况等，如发现阴道流血增多、子宫收缩乏力等情况，及时采取相应的措施，如应用宫缩剂、按摩子宫等。

六、病情观察

1.产程进展观察