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重新审识肾动脉狭窄的介入治疗

怎么办？肾动脉直径狭窄70%支架答案:不一定2

肾动脉狭窄常见病因动脉粥样硬化大动脉炎肌纤维结构异常390%

肾动脉狭窄(RAS)临床表现高血压,尤其30岁前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55岁后发生重度高血压,或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等。另外,高血压患者使用血管紧张肽转化酶抑制剂(ACEI)或肾上腺素能受体结合剂(ARB)类降压药后新近出现氮质血症或肾功能恶化。难以解释得单肾萎缩或双侧肾不等大超过15mm。难以解释突发肺水肿,尤其在肾功能不全。难以解释得肾功能不全。动脉造影发现冠状动脉多支病变,或下肢动脉广泛AS病变等。

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RAS得诊断方法彩色多普勒超声判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值180cm／s和肾动脉:主动脉收缩期峰值比3、5:1。符合率在80％以上。CTA与MRA就是较传统血管造影更微创得血管成像方法,诊断符合率都在90％一95％。CTA时注意造影剂对肾脏得损伤。MRA使用较少量含钆对比剂,对肾功能不会造成损伤。血管造影(DSA)仍然就是诊断RAS和评价狭窄程度得“金标准”。

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肾动脉造影方法首先行标准腹主动脉造影(肾功能不全者可省略)选择性双侧肾动脉造影(肾功能不全患者可只做患侧)

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动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)

*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic

renalarterialstenosis,ARAS)就是指由于动脉粥样

硬化引起得肾动脉管腔狭窄。*当局限性管腔狭窄程度≥50％时,才就是有临床

意义得肾动脉狭窄。*ARAS得血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1／3部位,病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化,可出现缺血性肾病。

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介入治疗得适应症一般认为,当血管直径狭窄≥70％,跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指征。最重要得步骤就是评估肾动脉狭窄与临床症状之间就是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常得肾动脉狭窄外,还需要伴有以下1项以上得临床情况,才考虑行介入治疗。

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介入治疗得适应症血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗高血压3级突发或进行性得肾功能恶化,无法用其她原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药,尤其就是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴有不稳定心绞痛反复发作得急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配

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肾动脉狭窄血运重建目得解除狭窄,恢复血流目标主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄得病理生理效应,包括充血性心力衰竭、反复发作得急性肺水肿及心绞痛等;次要减少降压药物得使用,保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物

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介入方法得选择动脉粥样硬化开口部位的狭窄，建议直接置入支架。肌纤维结构异常首选PTA（球囊扩张），支架仅用于扩张术中发生急性闭塞时。大动脉炎尤其青少儿，应首选PTA。仅用于扩张不成功，术中急性闭塞和PTA术后近期再狭窄病例。11

大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点

下列情况不建议介入患侧肾脏已明显萎缩,长径7、0cm和(或)肾内段动脉阻力指数0、8患者已有明确得对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史伴随严重疾病,预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗病变肾动脉得解剖结构不适合经皮介入治疗病变肾动脉得解剖结构虽然适合经皮介入治疗,但支架置入后可能会严重影响其她重要得后续治疗者

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介入相对禁忌症大动脉炎活动期球囊扩张(PTA)不足50％肾动脉正常段管径不足4mmRAS位于肾内分支,不应植入支架14

介入相关并发症肾功能损害肾动脉栓塞

肾动脉破裂

肾动脉穿孔

肾动脉夹层

15总并发症发生率10%,严重并发症发生率3%

肾血管狭窄介入双抗血小板16

肾血管狭窄介入治疗再狭窄率After1year16％--17％,有经验得医疗中心,再狭窄率可低于15％。

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肾血管狭窄介入治疗再狭窄判