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妇产科三级查房记录范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[初步诊断，如“孕[X]周，头位，待产”等]

一、病例汇报

住院医师：今日汇报一位[X]岁的孕妇，因“停经[X]周，腹痛[X]小时”入院。患者平素月经规律，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期定期产检，各项检查未见明显异常。[X]小时前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，伴有少量阴道流血，无阴道流液，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清，精神可，心肺听诊无异常。腹部膨隆，呈孕足月腹型，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。产科检查：腹围[X]cm，宫高[X]cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩规律，强度中等，间隔[X]分钟，持续[X]秒。阴道检查：宫颈管消失，宫口开大[X]cm，先露S-[X]。

辅助检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞计数10.0×10?/L，血小板计数200×10?/L；凝血功能：正常；B族链球菌检测：阴性；产科超声提示胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。

目前考虑诊断为孕[X]周，头位，临产。已给予持续胎心监护，密切观察产程进展。

二、主治医师查房意见

主治医师：该患者目前诊断明确，为孕足月临产。从目前的情况来看，产程进展较为顺利，但仍需密切观察。首先，要关注宫缩的情况，包括宫缩的频率、强度和持续时间。如果宫缩过强或过弱，都可能影响产程的进展。可以通过手触宫缩和胎心监护来综合判断。

对于胎心的监测要持续且密切，正常胎心率在110-160次/分之间，若出现胎心异常，如胎心过缓或过速、胎心变异减少等，要及时查找原因，警惕胎儿窘迫的发生。同时，要注意羊水的情况，若出现羊水污染，要根据污染的程度和产程进展情况进行相应的处理。

在产程中，要鼓励患者适当进食和休息，以保持体力。可以给予易消化、高热量的食物，如巧克力、面包等。还要指导患者正确的呼吸和用力方法，以减轻疼痛，促进产程进展。

目前患者宫口已开大[X]cm，处于活跃期，要每2-4小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张和先露下降的情况。如果产程进展缓慢，要分析原因，是头盆不称、宫缩乏力还是其他因素引起的，必要时可以采取相应的措施，如人工破膜、静脉滴注缩宫素等。

此外，要与患者及家属做好沟通，向他们解释产程的进展情况和可能出现的问题，让他们有充分的心理准备，积极配合治疗。

三、主任医师查房意见

主任医师：该患者目前产程进展基本正常，但仍有一些方面需要我们重点关注。

从整体评估来看，虽然目前各项检查提示胎儿大小、胎位、骨盆情况等均无明显异常，但在分娩过程中仍可能出现一些意想不到的情况。我们要对可能出现的风险有充分的认识和准备。

对于宫缩的监测，不仅要关注其频率、强度和持续时间，还要注意宫缩的协调性。不协调的宫缩可能导致产程延长、产妇疲劳等问题。可以通过调整产妇的体位、给予适当的镇静剂等方法来纠正不协调宫缩。

在胎心监护方面，除了关注胎心率的数值外，还要注意胎心的变异、加速和减速情况。胎心监护图形的解读要结合产程进展和产妇的情况进行综合分析。如果出现频繁的变异减速或晚期减速，要高度警惕胎儿窘迫的可能，必要时要及时终止妊娠。

羊水情况也是关键因素之一。羊水过少可能导致胎儿窘迫，羊水污染可能提示胎儿有宫内缺氧的情况。对于羊水污染Ⅰ度的患者，可以继续观察产程进展，但要密切监测胎心；对于羊水污染Ⅱ度及以上的患者，要根据具体情况及时采取措施，如尽快结束分娩。

在产程管理中，要遵循个体化的原则。不同的产妇身体状况和分娩经历不同，对分娩的耐受能力也不同。要根据患者的具体情况，制定合适的分娩计划。如果产程进展顺利，我们可以继续等待自然分娩；如果出现产程停滞、胎儿窘迫等情况，要果断采取剖宫产等措施，确保母婴安全。

同时，要关注产妇的心理状态。分娩过程中，产妇往往会感到紧张、焦虑和恐惧，这些不良情绪可能会影响宫缩和产程进展。我们要加强心理护理，给予产妇鼓励和支持，让她保持良好的心态。

目前患者宫口已开大[X]cm，我们要做好迎接胎儿娩出的准备。准备好各种接生用物和抢救设备，确保在分娩过程中能够及时处理可能出现的情况。还要安排有经验的助产士和医生在场，保障分娩的顺利进行。

日常查房记录（第2天）

一、病例汇报

住院医师：患者今日产程进展至宫口开全，已进入第二产程。产妇于[具体时间]开始屏气用力，目前先露S+3。持续胎心监护显示胎心率在120-150次/分之间，基线变异正常，未见明显减速。宫缩规律，强度中等，间隔2-3分钟，持续40-50秒。产妇精神状态尚可，但稍感疲劳，已给予鼓励和指导其正确用