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个案护理记录范文大全

一、患者基本信息

患者，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。患者于2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛持续不缓解，遂呼叫120送至我院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药；有吸烟史30年，20支/日。

二、入院护理评估

（一）身体状况

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。

2.神志清楚，痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

3.心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

4.实验室检查：心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均显著升高。

（二）心理社会状况

患者因突发疾病，对病情及预后感到担忧和恐惧，表现为焦虑、烦躁，睡眠差。家属对疾病知识了解甚少，也存在紧张和焦虑情绪。

三、护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死有关。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

3.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏有关冠心病的防治知识。

四、护理目标

1.患者疼痛在短时间内得到缓解。

2.患者能逐渐增加活动量，活动耐力逐渐提高。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属了解冠心病的防治知识，掌握自我保健方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或卧位，以减少心肌耗氧量。

2.持续吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善心肌缺氧状况。

3.遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，观察药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

4.密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，如有异常及时报告医生。

（二）活动与休息护理

1.发病后1-3天内绝对卧床休息，一切日常生活由护士协助完成，以减少心肌耗氧量，防止病情加重。

2.第4-6天，如病情稳定，可在床上进行肢体的被动活动，如关节的屈伸运动，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。

3.1周后，可根据患者的病情和体力逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等，但要注意活动量应循序渐进，以不引起患者不适为原则。

4.在患者活动过程中，密切观察患者的生命体征、面色、心率、呼吸等变化，如有心悸、气短、胸痛等不适症状，应立即停止活动，并给予相应的处理。

（三）并发症的观察与护理

1.心律失常：持续心电监护，密切观察心电图的变化，及时发现心律失常的类型和发作频率。如出现室性早搏、室性心动过速等严重心律失常，应立即报告医生，并遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。同时，准备好除颤器等急救设备，随时做好抢救准备。

2.心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等心力衰竭的表现。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。如患者出现心力衰竭症状，应协助患者采取半卧位或端坐位，给予吸氧、强心、利尿等治疗。

3.心源性休克：密切观察患者的血压、尿量、意识状态等变化，如患者出现血压下降、尿量减少、意识模糊等休克表现，应立即报告医生，并配合医生进行抗休克治疗，如补充血容量、应用血管活性药物等。

（四）心理护理

1.主动与患者及家属沟通，了解他们的心理需求和担忧，给予关心和安慰，向他们解释疾病的发生、发展和治疗过程，使他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑和恐惧情绪。

2.介绍成功治疗的病例，增强患者战胜疾病的信心。

3.为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激，保证患者充足的睡眠。

（五）知识宣教

1.向患者及家属讲解冠心病的病因、诱因、症状、治疗方法及预防措施，提高他们的疾病认知水平。

2.指导患者合理饮食，给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高纤维素的饮食，避免暴饮暴食，戒烟限酒。

3.告知患者遵医嘱按时服药的重要性，向他们介绍药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服药。

4.指导患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时可给予缓泻剂。

5.指导患者出院后定期复查，如有不适及时就医。

六、护理过程记录

（一）入院当天

患者入院后，立即安置在CCU病房，绝对卧床休息，持续吸氧，连接心电监护仪。遵医嘱给予吗啡止痛，患者疼痛稍有缓解。建立静脉通道，遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。密切观察患者的生命体征、心电图变化及疼痛情况，患者心率仍较