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运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床
第五组闫革
2014.6.20
背景
某医院2012年1-6月住院患者中，发生多起跌倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。
案例：
医院管理工具理论与实践培训班第五组
组长：闫革
指导老师：赵长久
组员：叶兆琴李淑贤岑淑国苏传生
郭尔萍夏娣朱孔东许真
原因分析〔Plan〕
组织医务处、护理部、护士长进行讨论，找出存在的问题。
头脑风暴法
原因分析〔Plan〕
管理
护士
环境
设施
跌倒坠床发生率高
平车、轮椅
助行器
宣教不到位
平安意识
人员缺乏
制度不完善
评估能力欠缺
培训问题
无平安提示
光线暗
人力欠缺
无督导
地面不平
患者
床栏
用药
年龄
疾病
制定工作方案〔Plan〕
目标设定〔Plan〕
在6个月内将发病跌倒发生率控制在2%以下
改进措施〔Do〕
一、完善相关制度和监管机制
1、明确各部门和各级人员职责
2、对病人进行风险评估
3、高危病人有平安提示及交班
4、对家属进行宣教
5、成立平安督导小组
改进措施〔Do〕
二、人员培训及考核
1、全员平安责任与意识
2、护理人员评估能力
3、平安措施应用
改进效果〔Check〕
1、督导检查落实效果
2、存在问题及时纠正
3、定期讨论分析
改进效果〔Check〕
持续改进〔Act〕
1、改进效果进行公布
2、稳固有效成果
3、存在问题分析原因
4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
谢谢！
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