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慢性根尖炎复诊病历书写范文大全

患者信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

就诊日期：[初诊日期]，复诊日期：[本次复诊日期]

联系电话：[电话号码]

初诊情况

患者于[初诊日期]因“右下后牙反复疼痛数月”前来就诊。自述右下后牙曾有自发痛史，疼痛缓解后仍有咀嚼不适，近几个月疼痛时有发作。口腔检查：右下6牙合面可见一较大龋洞，探诊（-），冷热诊无反应，叩诊（+），松动Ⅰ度，牙龈未见明显红肿，根尖区黏膜无明显异常。X线片显示：右下6根尖区有一约5mm×6mm的低密度影，边界不清，根管影像模糊。初步诊断为右下6慢性根尖炎。

初诊处理

1.开髓引流：在局部麻醉下，使用牙钻去除龋坏组织，打开髓腔，可见有少量脓性渗出物溢出，用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗髓腔，直至渗出液清亮，放置樟脑酚棉球开放引流。

2.医嘱：告知患者避免用患牙咀嚼，保持口腔卫生，按预约时间复诊。

复诊情况

本次复诊，患者自述开髓引流后疼痛明显缓解，无明显自发痛，咀嚼时仍有轻度不适。

口腔检查

1.一般情况：患者面色正常，精神状态良好，生命体征平稳。

2.口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有少量软垢，菌斑指数（PLI）约为2。

3.患牙检查

-右下6：开髓处棉球在位，周围无明显异味。去除棉球后，髓腔内无明显渗出物，探诊根管内无痛感，叩诊（±），松动度同前。

-牙龈情况：患牙牙龈色泽正常，无红肿、溢脓现象，探诊深度正常，附着水平无明显变化。

4.邻牙及对颌牙检查

-邻牙：右下5和右下7牙体完整，无龋坏，牙周组织健康，叩诊（-），松动度正常。

-对颌牙：左上6牙合面有轻度磨损，无龋坏及其他异常。

影像学检查

再次拍摄右下6的X线片，与初诊时X线片对比。可见根尖区低密度影边界较前稍清晰，范围无明显增大，根管影像仍较模糊，但较初诊时稍显清晰。

诊断

结合患者症状、口腔检查及X线片表现，诊断为右下6慢性根尖炎复诊，目前炎症较初诊时有所控制，但仍需进一步治疗。

治疗计划

1.根管治疗：鉴于患牙炎症有所减轻，本次复诊拟进行根管预备，为下一步根管充填做准备。

2.修复治疗：待根管治疗完成后，根据患牙情况选择合适的修复方式，如全冠修复，以恢复患牙的形态和功能。

治疗过程

1.根管预备

-局部麻醉：再次对右下6进行局部浸润麻醉，确保麻醉效果。麻醉生效后，用橡皮障隔离患牙，防止唾液污染。

-测量根管工作长度：使用根管长度测量仪测量右下6各根管的工作长度。具体操作如下：将测量仪的探测针插入根管内，当仪器显示到达工作长度时，做好标记。经测量，近中颊根工作长度约为19mm，近中舌根工作长度约为20mm，远中根工作长度约为20mm。

-根管清理与扩大：采用逐步深入法进行根管预备。先用15K锉探查根管，确定根管走向，然后依次使用20、25、30、35K锉进行根管扩大，每更换一次器械，都用2%氯己定溶液和3%过氧化氢溶液交替冲洗根管，以清除根管内的感染物质和碎屑。在根管预备过程中，注意操作力度适中，避免器械折断或超出根尖孔。

-根管消毒：根管预备完成后，用棉捻吸干根管内的液体，然后在根管内放置氢氧化钙糊剂进行消毒，暂封窝洞。

2.口腔卫生指导

-刷牙方法：向患者详细讲解巴氏刷牙法，示范正确的刷牙动作，强调刷牙要面面俱到，每次刷牙时间不少于3分钟，每天至少刷牙两次。

-使用牙线：指导患者正确使用牙线，告知其牙线可以有效清除牙齿邻面的菌斑和食物残渣。示范牙线的使用方法，让患者进行练习，直至掌握。

-漱口：建议患者饭后使用含氟漱口液漱口，以增强口腔清洁效果，预防龋齿。

复诊医嘱

1.饮食注意：避免用患牙咀嚼硬物，以防患牙折裂。饮食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重炎症。

2.疼痛情况观察：告知患者根管预备后可能会出现轻微疼痛或不适，这是正常现象，一般会在1-2天内逐渐缓解。如果疼痛剧烈或持续时间较长，应及时复诊。

3.复诊时间：预约患者[下次复诊日期]前来复诊，进行根管充填。

治疗记录

日期：[本次复诊日期]

治疗项目：右下6根管预备

治疗过程：

1.局部浸润麻醉，橡皮障隔离患牙。

2.测量根管工作长度：近中颊根19mm，近中舌根20mm，远中根20mm。

3.逐步深入法根管预备，使用15-35K锉，2%氯己定溶液和3%过氧化氢溶液交替冲洗根管。

4.根管内放置氢氧化钙糊剂消毒，暂封窝洞。

5.口腔卫生指导。

医生签名：[医生姓名]

后续跟踪及可能出现的情况

1.若患者复诊时无明显不适，根管内清洁