打击骗保行为专项培训体系.pptxVIP

打击骗保行为专项培训体系演讲人：日期:

未找到bdjson目录CATALOGUE01骗保行为概述02识别技巧与风险预警03核查流程规范04依法应对策略05典型案例剖析06长效防控机制建设

01骗保行为概述

骗保定义与类型划分01骗保定义指通过虚构、隐瞒、篡改等手段，骗取医疗保险、社会保险等保险金的行为。02骗保类型划分按照欺诈手段不同，可分为医疗骗保、社保骗保、商业保险骗保等类型。

常见欺诈手段解析虚构医疗费用通过伪造医疗发票、处方、检查单等，虚报医疗费用，骗取保险金。01冒名顶替使用他人医保卡、身份证等证件，冒名就医、购药，骗取保险金。02过度医疗医生与患者勾结，过度检查、过度治疗，骗取医保基金。03虚假理赔伪造事故证明、伤残证明等，骗取保险理赔金。04

损害保险制度骗保行为导致保险基金流失，损害保险制度的公平性和可持续性。侵害他人权益骗保行为会侵害其他参保人员的合法权益，影响社会和谐稳定。破坏社会信用骗保行为严重破坏社会信用体系，降低公众对保险行业的信任度。引发法律风险骗保行为一旦被发现，将面临法律制裁，甚至可能构成犯罪。骗保行为社会危害性

02识别技巧与风险预警

通过统计分析方法，对各项数据指标进行分布特征分析，发现异常数据。数据分布特征分析通过数据挖掘技术，挖掘数据间的关联规则，发现异常数据模式。关联规则挖掘对关键业务数据进行高频监控，及时发现异常数据波动。高频数据监控异常数据筛查方法

典型案例特征提取欺诈行为特征分析历史欺诈案例，提取欺诈行为的共同特征，如虚假信息、异常交易等。01案件发生规律总结欺诈案件的发生规律，如欺诈时间、地点、行业分布等，为预防欺诈提供参考。02涉案人员特征分析涉案人员的行为特征，如作案手法、动机、身份等，以便及时发现可疑人员。03

风险预警指标体系用户行为指标设定交易异常指标，如交易频率、交易金额、交易对象等，实时监测交易行为。系统安全指标交易异常指标设定用户行为指标，如登录次数、操作路径、停留时间等，监测用户异常行为。设定系统安全指标，如系统负载、漏洞数量、安全事件等，评估系统安全风险。

03核查流程规范

现场勘查取证标准现场勘查取证标准勘查程序勘查记录证据收集保密措施制定详细的现场勘查计划，明确勘查目的、范围、方法和步骤。全面、客观地收集现场证据，包括书证、物证、视听资料等。详细记录现场情况，确保信息的准确性和完整性，为后续工作提供依据。严格保守勘查信息，防止泄露，确保勘查工作的公正性和独立性。

协作机制建立明确各部门在核查中的职责和协作方式，确保工作有序推进。信息共享建立跨部门的信息共享平台，及时传递和共享核查进展、发现的问题和经验做法。协同调查针对重大、复杂骗保案件，多部门联合开展调查，共同研判案情，形成合力。成果反馈及时将核查成果反馈给相关部门，为打击骗保行为提供有力支持。跨部门协作核查机制

证据链完整性要求证据收集的全面性确保收集的证据能够全面反映骗保行为的事实和过程。证据保存的规范性建立完善的证据保存制度，确保证据的真实性和完整性，防止证据丢失或损毁。证据分析的逻辑性对收集的证据进行认真分析，排除合理怀疑，形成完整的证据链。证据使用的合法性在核查过程中，严格遵守法律法规和程序规定，确保证据使用的合法性。

04依法应对策略

法律条款适用原则01严格依照法律规定《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律，对骗保行为进行严格定义，并规定相应的法律责任。02依法惩处对发现的骗保行为，依法追究法律责任，做到“违法必究、执法必严”。

违规行为分级处置轻微违规行为对涉及金额较小、情节较轻的骗保行为，给予警告、罚款等行政处罚。01对涉及金额较大、情节严重的骗保行为，除给予行政处罚外，还应追究相关责任人的法律责任。02涉嫌犯罪行为对涉嫌犯罪的骗保行为，移送司法机关依法追究刑事责任。03严重违规行为

发现骗保行为后，应立即启动资金追缴程序，追回被骗取的社保基金或保险金。追缴程序通过银行扣缴、现金追缴、资产变现等多种方式，确保被骗资金尽快追回。追缴方式追回的资金应尽快补入社保基金或保险金账户，以保障其他参保人员的权益。追缴后的处理资金追缴操作指引

05典型案例剖析

医疗骗保案例分解通过虚构病情、虚报医疗费用等手段骗取医疗保险基金。虚构病情冒名就医串通骗保过度医疗使用他人医保卡就医，享受不属于自己的医疗保险待遇。与医疗机构或医务人员串通，共同骗取医疗保险基金。采取不必要的检查、治疗等手段，骗取医疗保险基金。

故意夸大工伤程度，骗取更高的工伤保险待遇。夸大工伤程度冒用他人的工伤证明，骗取工伤保险待遇。冒名顶过编造工伤事故，骗取工伤保险待遇。编造工伤事故伪造工伤证明文件，骗取工伤保险待遇。伪造工伤证明工伤虚构情景还原

核实材料来源是否真实可靠，是否存在伪造、篡改