医疗核心制度督查表.docVIP

山阳县中医医院医疗核心制度检查表

序号

考核项目

分值

考核要点

考核方法

扣分

1

首诊负

责制度

10分

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

4、无转诊制度和规定，扣2分。

5、其它每项不合格扣2分。

6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分

7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

2

三级查房制度

20

经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；

主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；

副主任/主任医师查房，每周一次；

科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；

主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；

副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。

上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。

3

危重患者抢救制度

10分

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；

2、有危重病例管理和报告制度；

3、抢救设备齐全，流程合理；

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；

5、各种记录及时，详细。

1、查阅科室急救组织，如无扣5分

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；

3、其它不合格，每项扣2分；

4

疑难病例讨论制度

10分

1、各科有疑难病例讨论制度；

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；

抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分

5

死亡病例讨论制度

10分

1、有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内及时讨论；

3、讨论程序、记录内容符合规范要求。

1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；

2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。

6

手术分级管理制度

10分

1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；

3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；

现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；

重大手术无报告、审批的，扣10分。

7

术前讨论制度

10分

1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。

1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；

2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；

3、术前讨论记录不真实的，扣10分。

8

交接班

制度

10分

1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；

2、危重病例重点交接班，有记载可查。

1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；

2、危重病例交接班不符合规定扣2分；

3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；4、无交接班本的，扣10分；

5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

9

会诊制度

10分

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；

2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；

3、会诊记录书写格式、内容符合要求；

4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；

1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；

2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；

3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等