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脑梗死护理教学查房记录模板范文

一、患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[X]岁

-职业：[患者职业]

-入院时间：[具体入院日期]

-入院诊断：脑梗死

-主管医生：[医生姓名]

-责任护士：[护士姓名]

二、病例汇报

1.现病史

患者于[具体日期]晨起时突然出现左侧肢体无力，无法独立行走，伴有言语不清，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍等。家属发现后立即送往我院急诊，行头颅CT检查排除脑出血，考虑脑梗死可能，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常。

2.既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制情况一般。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。

3.个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒史[X]年，每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两。

4.家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

5.体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征（-）。感觉系统检查未见明显异常。

6.辅助检查

-头颅MRI提示：右侧基底节区脑梗死。

-血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等检查基本正常。

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

三、护理评估

1.生理评估

-生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍偏高，需密切监测。

-肢体功能：左侧肢体肌力3级，存在运动障碍，影响日常生活活动能力，如穿衣、进食、如厕等。

-语言功能：言语欠清晰，可能存在沟通障碍，影响与他人的交流。

-吞咽功能：目前吞咽功能正常，但需警惕吞咽困难的发生，尤其是在病情进展或出现并发症时。

2.心理评估

患者因突然发病，肢体功能和语言功能受损，担心预后情况，表现出焦虑、抑郁情绪。对疾病的认知不足，缺乏康复信心。

3.社会评估

患者家庭经济状况一般，家庭成员对患者关心支持，但缺乏相关的护理知识和技能。患者因患病无法正常工作，可能会面临经济压力和社会角色的改变。

四、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.焦虑：与担心疾病预后和生活能力下降有关。

4.有失用综合征的危险：与肢体活动减少、长期卧床有关。

5.知识缺乏：缺乏脑梗死的防治和康复知识。

五、护理目标

1.患者在住院期间能够最大限度地恢复肢体运动功能，提高日常生活活动能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，与他人进行基本的交流。

3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

4.患者未发生失用综合征，如肌肉萎缩、关节僵硬等。

5.患者和家属能够了解脑梗死的防治和康复知识，掌握正确的康复训练方法。

六、护理措施

1.躯体活动障碍的护理

-体位护理：保持患者肢体功能位，定时翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。一般每2小时翻身一次，患侧卧位、健侧卧位和仰卧位交替进行。

-康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。包括床上运动训练，如翻身、起坐、桥式运动等；床边训练，如坐站转换、站立平衡训练等；步行训练等。训练应循序渐进，根据患者的耐受程度和康复进展调整训练强度和时间。

-日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动能力训练，提高患者的自理能力。

2.语言沟通障碍的护理

-评估语言障碍的类型和程度：通过与患者交流、使用语言评估工具等方法，确定患者语言障碍的类型，如运动性失语、感觉性失语、混合性失语等，并评估其程度。

-沟通方式的指导：根据患者的语言障碍类型，选择合适的沟通方式。如对于运动性失语患者，可鼓励其用手势、书写等方式表达自己的需求；对于感觉性失语患者，沟通时应使用简单、清晰的语言，并配合肢体语言和图片等进行辅助。

-语言训练：制定个性化的语言训练计划，包括发音训练、口语表达训练、听力理解训练等。训练应从简单到复杂，逐步提高患者的语言能力。

3.焦虑的护理

-心理支持：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的治疗方法和预后情况，增强患者的康复信心。

-放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，缓解焦虑情绪。

-鼓励社会支持：鼓励患者家属和朋友多陪伴患者，给予情感支持。组织病友之间的交流活动，让患者分享康复经验，互相鼓励。

4.有失