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脑梗塞后遗症病历主诉书写范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清[X]年，加重[X]月。

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢抬举、持物困难，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不清，说话含糊，吐字不清晰，偶有饮水呛咳。当时无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。遂至当地医院就诊，查头颅CT提示“右侧基底节区脑梗塞”，予以抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、改善循环（丹参注射液）、营养神经（甲钴胺）等治疗后，症状有所改善，但左侧肢体活动不利及言语不清仍持续存在。

此后，患者规律服药进行二级预防，但仍遗留左侧肢体活动不利及言语不清后遗症。左侧肢体肌力较前有所恢复，但仍较右侧明显减弱，左上肢可在辅助下完成部分简单动作，如拿取水杯等，但精细动作完成困难，左下肢可缓慢行走，但步态不稳，需借助拐杖。言语表达较前稍有改善，但仍存在明显的言语障碍，只能表达简单的词语和短句，理解能力尚可。

近[X]月来，患者自觉左侧肢体活动不利症状加重，左上肢抬举高度进一步下降，持物时容易掉落，左下肢行走时乏力感明显，行走距离缩短，且易跌倒。言语不清也较前加重，说话更加含糊，交流困难进一步增加。无新发头痛、头晕，无肢体抽搐，无大小便失禁等情况。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症”收入我科。

自患病以来，患者精神状态一般，睡眠质量尚可，但因肢体活动不便，入睡时间稍延长。食欲较前稍减退，饮食量减少约[X]成，大小便正常。体重较患病前减轻约[X]kg。

既往史：既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般，波动在[血压波动范围]mmHg。有糖尿病病史[X]年，一直口服二甲双胍片降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在[血糖波动范围]mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史：出生并生长于本地，无外地长期居住史。吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，未戒烟；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两，近期已戒酒。职业为[职业]，工作环境一般，无特殊毒物、粉尘接触史。生活较规律，无其他特殊不良生活习惯。

婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

体格检查：

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物，听力粗测正常。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，棘突无压痛及叩击痛。左侧肢体肌肉轻度萎缩，左上肢肌张力稍增高，肱二头肌、肱三头肌反射活跃，左下肢肌张力亦稍增高，膝反射、跟腱反射活跃，左侧Babinski征阳性。右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。左侧肢体感觉减退，以痛觉、触觉减退明显，位置觉、震动觉尚可。

神经系统检查：神志清楚，言语不清，呈不完全运动性失语。高级神经功能检查：理解力、定向力基本正常，但计算力、记忆力稍减退。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟稍变浅，伸舌稍向左偏。咽反射正常，饮水偶有呛咳。

辅助检查：

外院头颅CT（[具体日期]）：右侧基底节区脑梗塞。

我院门诊血糖（[具体日期]）：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

我院门诊血常规（[具体日期]）：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

我院门诊凝血功能（[具体日期]）：PT[具体数值]秒，APTT[具体数值]秒，FI