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社区卫生院门诊病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

民族：汉族

婚姻状况：已婚

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[社区具体地址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

就诊科室：内科

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短5年，加重1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，易咳出，伴活动后气短，爬2-3层楼梯即感气促，休息后可缓解。每年秋冬季节或气候变化时症状易发作，每次持续2-3个月，曾在当地诊所就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予止咳、化痰、抗炎等治疗后症状可缓解，但仍反复发作。

1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，平地行走约100米即感气促，伴有胸闷、乏力，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。在家自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显改善，遂来我院门诊就诊。

四、既往史

既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟2年；偶尔饮酒，无其他特殊不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

一般情况

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：142/86mmHg

身高：170cm

体重：75kg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官

头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺明显。

心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：25mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-7.5mmol/L）。

5.电解质：血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

6.痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养出肺炎链球菌。

影像学检查

1.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显，肺野透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。

2.胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病2级，中危

十、诊断依据

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

1.患者有反复咳嗽、咳痰伴气短5年病史，每年发作持续2-3个月，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰及气流受限的临床