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社区医生下村随访记录范文

随访基本信息

随访时间：[具体年月日]

随访地点：[村庄名称]

随访医生：[医生姓名]

患者基本信息：

1.患者一：[姓名]，[性别]，[年龄]，住址：[具体住址]，患有[疾病名称1]。

2.患者二：[姓名]，[性别]，[年龄]，住址：[具体住址]，患有[疾病名称2]。

3.患者三：[姓名]，[性别]，[年龄]，住址：[具体住址]，患有[疾病名称3]。

……

随访过程记录

患者一：[姓名]

1.健康状况询问

见到患者时，他正坐在院子里晒太阳。我首先询问了他最近的身体感受，患者表示最近感觉头晕的症状比之前有所加重，尤其是在早上起床和饭后。我进一步询问了头晕发作的频率和持续时间，他说大概每天会发作3-4次，每次持续5-10分钟左右。

接着，我询问了他的饮食情况。患者说自己平时饮食比较清淡，但是喜欢吃腌制的咸菜，每天都会吃一些。睡眠方面，患者表示睡眠质量不太好，晚上容易醒，醒后很难再次入睡，每晚的睡眠时间大概在5-6个小时。

在用药方面，患者按照医嘱一直在服用降压药[药物名称]，但是有时候会忘记吃药。我仔细查看了他的药盒，发现里面还有剩余的药物，且药物的服用情况记录比较混乱。

2.身体检查

为患者测量了血压，结果显示收缩压为[X]mmHg，舒张压为[X]mmHg，血压值高于正常范围。检查了患者的心率，心率为[X]次/分钟，节律整齐。检查了患者的心肺听诊，未发现明显异常。查看了患者的眼底，发现眼底动脉有轻度硬化的表现。

3.健康指导

针对患者头晕症状加重的情况，我告知患者头晕可能与血压控制不佳有关，建议他增加测量血压的频率，每天早晚各测量一次，并做好记录。

在饮食方面，我强调了减少腌制食品摄入的重要性，建议他多吃新鲜的蔬菜和水果，控制盐的摄入量，每天不超过6克。同时，要保证饮食的均衡，适量摄入蛋白质。

对于睡眠问题，我建议患者保持规律的作息时间，晚上尽量在10点半之前上床睡觉，睡前避免看手机、电视等刺激性的东西，可以泡个热水脚、喝杯热牛奶来帮助入睡。

在用药方面，我再次向患者强调了按时服药的重要性，并教给他一些记忆服药的方法，比如可以设置闹钟提醒。同时，提醒患者如果在服药过程中出现任何不适，要及时联系我。

4.心理疏导

患者表示自己因为疾病的原因，心理压力比较大，担心病情会越来越严重。我耐心地安慰患者，告诉他只要积极配合治疗，按时服药，改善生活方式，血压是可以控制在正常范围内的，病情也会得到有效的缓解。鼓励患者保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心。

患者二：[姓名]

1.健康状况询问

患者患有糖尿病多年，我首先询问了他的血糖控制情况。患者说自己在家用血糖仪测量血糖，空腹血糖一般在[X]mmol/L左右，餐后血糖在[X]mmol/L左右。我进一步询问了他的饮食和运动情况，患者表示自己平时饮食比较规律，但是喜欢吃甜食，偶尔会吃一些蛋糕、糖果等。运动方面，患者说自己平时很少运动，只是偶尔会散散步。

在用药方面，患者按照医嘱一直在注射胰岛素[胰岛素名称]，但是最近觉得注射胰岛素的部位有点疼，而且皮肤有点发红。我查看了患者的注射部位，发现注射部位有轻微的红肿和硬结。

2.身体检查

为患者测量了血糖，空腹血糖为[X]mmol/L。检查了患者的足部，发现患者的足部皮肤比较干燥，有一些脱皮的现象，足部动脉搏动正常。查看了患者的口腔，发现患者有牙龈红肿的情况。

3.健康指导

针对患者血糖控制的情况，我建议患者进一步控制饮食，严格限制甜食的摄入，增加膳食纤维的摄入，如全麦面包、蔬菜等。同时，要合理分配三餐的热量，避免暴饮暴食。

在运动方面，我鼓励患者增加运动量，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，可以分5天进行，每次30分钟。运动可以帮助降低血糖，提高身体的免疫力。

对于胰岛素注射部位的问题，我告知患者要注意轮换注射部位，避免在同一部位反复注射。可以采用“大轮转、小轮转”的方法，即先将腹部、大腿外侧、上臂外侧等部位进行大轮转，然后在每个部位内进行小轮转。同时，要注意注射部位的清洁和消毒，避免感染。

针对患者足部皮肤干燥的问题，我建议患者每天用温水洗脚，洗完后用柔软的毛巾擦干，并涂抹润肤霜。要选择合适的鞋子和袜子，避免足部受到挤压和摩擦。对于牙龈红肿的问题，建议患者注意口腔卫生，每天早晚刷牙，饭后漱口。

4.并发症预防教育

我向患者详细介绍了糖尿病可能引发的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。告知患者要定期进行体检，包括肾功能、眼底检查、足部检查等，以便早期发现并发症并及时治疗。提醒患者如果出现视力模糊、下肢麻木、水肿等症状，要及时就医。

患者三：[姓名]

1.健康状况询问

患者患有冠心病，我询问了他最近是否有心绞痛发作的情况。患者说最近半个月内发作