肝硬化腹水治疗指南解读PPT课件.ppt

SBP诊断：

1）临床表现：有以下症状或体征之一：①急性腹膜增大、②全身炎症反应综合征的表现、③无明显诱因肝功能恶化、④肝性脑病、⑤休克、⑥顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭、⑦急性胃肠道出

血。

2）有以下实验检查异常之一：①腹水ＰＭＮ计数≥0.25×１０^9／Ｌ；②腹水细菌培养阳性。③降钙素原（ＰＣＴ）＞0.5ｎｇ/ｍｌ，排除其他部位感染。

注意：患者出现以下任何２条临床表现或实验室异常认为是重症感染：①高热、寒颤，体温＞39.5℃；②感染性休克；③急性呼吸窘迫综合征；④不明原因急性肾损伤３期；⑤外周血白细胞＞１０×１０^9／ｕｌ；⑥ＰＣＴ＞２ｎｇ/ｍｌ。*ＳＢＰ抗感染治疗

ＳＢＰ早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验

性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。区别社区获得ＳＢＰ与院内感染ＳＢＰ对于经验性选择抗菌药物非常重要

。肝硬化腹水患者住院４８ｈ以后，出现ＳＢＰ的症状与体征或符合ＳＢＰ实验室诊断条件，可认为是院内获得ＳＢＰ。

对于抗生素的选择，以经验性选择为主。***肝肾综合征（ＨＲＳ）

预防：

1.预防感染

2.慎用大剂量利尿剂和大量放腹水

3.慎用非选择性β受体阻滞剂

**“”肝硬化腹水治疗指南解读

-广州前海人寿医院消化科医师*肝硬化腹水*任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。*腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，１年病死率约１５％，５年病死率约４４％～８５％。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。*肝硬化腹水发病机制*腹水诊断、评估、分级与分型1.腹水诊断：症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。影像学检查：最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。*2.腹水评估诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并ＳＢＰ进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。腹水实验室分析见下表：*2.腹水评估腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数＜５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（ＰＭＮ）计数＞２５０×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加ＰＭＮ吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。**腹水的原因与ＳＡＡＧ、腹水总蛋白的相关性*分级定义治疗1级（少量）只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜３ｃｍ。单独给予螺内酯，推荐起始剂量40-80ｍｇ／ｄ，１～２次/天口服，若疗效不佳时，３～５ｄ递增40ｍｇ或联合呋塞米。螺内酯常规用量上限为100mg/d，最大剂量400ｍｇ／ｄ。呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递增20-40ｍｇ，呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂量160ｍｇ／ｄ2级（中量）患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度３～１０ｃｍ。２／３级腹水或复发性腹水：螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且高钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯８０ｍｇ／ｄ，呋塞米４０ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量3级（大量）患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞１０ｃｍ。3.腹水分级与分型*3.腹水分级与分型*顽固型腹水定义：2012年AASLD推荐的顽固型腹水诊断标准(1)限盐（4-6ｇ/d）及强化利尿