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最新病历书写基本规范

第一章病历书写的基本原则与要求

1.病历书写的定义与重要性

病历书写是指医务人员在诊疗活动中，对患者的病情、检查、诊断、治疗等情况进行详细记录的过程。病历是医疗机构对患者进行科学管理、临床决策、医疗质量控制和医学科学研究的重要依据。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确、完整：病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则，确保记录的内容真实反映患者的病情和诊疗过程。

（2）及时、规范：病历书写应及时、规范，不得拖延、遗漏，确保病历的连续性和完整性。

（3）尊重患者隐私：在病历书写过程中，应尊重患者的隐私权，避免泄露患者个人信息。

3.病历书写的基本要求

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