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脑梗死后遗症护理查房记录模板范文大全

一、查房时间

[具体时间]

二、查房地点

[具体科室病房]

三、参加人员

护士长、责任护士、管床医生、实习护士等

四、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[入院时间]

诊断：脑梗死后遗症

（一）现病史

患者于[具体时间]突发左侧肢体无力、言语不清，急送当地医院，查头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，经治疗后病情稳定，但遗留左侧肢体活动不利、言语欠清晰等后遗症。为进一步康复治疗入住我院。入院时患者神清，精神可，左侧肢体肌力3级，肌张力稍增高，言语表达欠流畅，吞咽功能稍差，可进食半流质饮食。

（二）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史[X]年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般。

（三）个人史

吸烟史[X]年，约[X]支/天，已戒烟[X]年；少量饮酒史。

（四）家族史

家族中无类似疾病遗传史。

五、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。

2.意识状态：神志清楚，精神可，对答切题，但言语欠清晰。

3.肢体活动：左侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，肌张力稍增高，关节活动度可，左侧肢体感觉减退。

4.吞咽功能：吞咽功能稍差，饮水时有呛咳，可进食半流质饮食。

5.言语功能：言语表达欠流畅，存在构音障碍，能理解他人言语。

6.皮肤情况：全身皮肤黏膜完整，无压疮等皮肤问题。

（二）心理社会评估

患者因脑梗死后遗症导致生活不能自理，言语和肢体功能障碍，存在焦虑、自卑等情绪，对康复治疗信心不足。家属对患者关心照顾周到，但对疾病的康复知识了解较少，希望能得到专业的指导。

（三）辅助检查

1.头颅CT：右侧基底节区脑梗死灶，较前无明显变化。

2.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等基本正常，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

六、护理诊断

（一）躯体活动障碍

与脑梗死导致肢体运动功能受损有关。

（二）言语沟通障碍

与脑梗死损伤语言中枢有关。

（三）吞咽障碍

与脑梗死影响吞咽功能有关。

（四）有失用综合征的危险

与肢体活动减少、长期卧床有关。

（五）焦虑

与疾病预后不佳、生活不能自理有关。

（六）知识缺乏

缺乏脑梗死后遗症康复护理及疾病相关知识。

七、护理目标

（一）躯体活动障碍

1.患者在住院期间能在辅助下进行床上及床边活动。

2.出院前患者左侧肢体肌力有所提高，能独立完成部分日常生活活动。

（二）言语沟通障碍

1.患者在住院期间能掌握简单的沟通技巧，表达自己的基本需求。

2.出院前言语表达较入院时有所改善。

（三）吞咽障碍

1.患者在住院期间不发生误吸、呛咳等并发症。

2.出院前吞咽功能有所改善，可进食软食。

（四）有失用综合征的危险

患者住院期间不发生关节挛缩、肌肉萎缩等失用综合征。

（五）焦虑

患者在住院期间焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和康复训练。

（六）知识缺乏

患者及家属在出院前能掌握脑梗死后遗症康复护理及疾病相关知识。

八、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

1.体位护理

保持患者肢体功能位，定时翻身，防止压疮和关节挛缩。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；膝关节微屈，踝关节背屈。侧卧位时，患侧在下，肩部前伸，上肢伸展，下肢屈曲；健侧在上，上肢自然放在身上，下肢自然伸直。

2.康复训练

（1）早期康复：在病情稳定后，即开始进行床上被动运动，包括关节活动度训练、肌肉按摩等。每天进行2-3次，每次15-20分钟。

（2）坐起训练：患者病情进一步稳定后，开始进行坐起训练。先将床头摇起30°，逐渐增加角度，直至能坐起90°。坐起时间从每次5-10分钟开始，逐渐延长至30分钟以上。

（3）床边站立训练：在患者能坐稳后，进行床边站立训练。患者双脚平放在地上，双手支撑在床边，护理人员协助患者站立，逐渐减少辅助力量，让患者自己保持站立平衡。每次站立时间从5分钟开始，逐渐延长。

（4）步行训练：当患者站立平衡能力较好时，开始进行步行训练。先在平行杠内进行训练，患者双手握住平行杠，在护理人员的保护下进行迈步练习。然后逐渐过渡到使用助行器行走，最后达到独立行走。

（二）言语沟通障碍的护理

1.语言训练

（1）发音训练：从简单的单音节开始，如“啊”“哦”“呜”等，逐渐过渡到双音节、多音节词语和句子。训练时要让患者注意发音的口型和语调。

（2）口语表达训练：鼓励患者用简单的语言表达自