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外科医嘱执行与管理规范

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目录

CATALOGUE

02

医嘱内容要求

03

医嘱开具规范

04

医嘱执行流程

05

医嘱质量监控

06

特殊场景处理

01

医嘱基本原则

01

医嘱基本原则

PART

合法性依据与医疗规范

医嘱需及时更新

随着患者病情的变化，医生需及时更新医嘱，确保治疗方案的时效性。

03

医嘱必须经过医生签字确认，才能生效执行，以保障患者安全。

02

医嘱需医生签字确认

医嘱内容必须符合法律法规及医疗规范

医生开具的医嘱必须严格遵守国家法律法规及医疗行业的相关规定，确保医疗行为的合法性。

01

患者个体化适配要求

医嘱需考虑患者个体情况

医生开具医嘱时，需充分考虑患者的年龄、性别、身体状况、药物过敏史等个体因素，制定个性化的治疗方案。

医嘱应详细明确

医嘱需与患者沟通

医嘱应详细记录治疗方法、用药剂量、频次等关键信息，以便执行者准确执行。

医生需与患者充分沟通，确保患者理解医嘱内容，并能配合执行。

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3

紧急与非紧急医嘱分级

对于危及患者生命的紧急医嘱，执行者需立即执行，确保患者得到及时救治。

紧急医嘱优先执行

对于非紧急医嘱，执行者需按照医嘱的要求，有计划地安排执行时间，确保治疗方案的连贯性。

非紧急医嘱按计划执行

执行者需详细记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人员、执行情况等，以便后续跟踪和评估。

医嘱执行需记录

02

医嘱内容要求

PART

项目完整性（诊断、操作、用药）

诊断

医嘱中必须包含患者的主要诊断，以便执行者明确治疗目的和方案。

01

操作

详细列出治疗方案中的具体操作，如手术名称、操作步骤、体位等。

02

用药

医嘱中应详细列出患者的用药方案，包括药品名称、剂量、用法、频次等。

03

标准化术语与缩写规则

术语

医嘱中应使用专业术语，确保执行者准确理解医嘱内容。

缩写

医嘱中可使用公认的缩写，但需确保执行者能够理解其含义。

禁止使用模糊或不规范术语

以避免执行者产生误解或执行错误。

执行时间与频次限定

特殊情况说明

如遇到特殊情况需调整执行时间或频次，医嘱中应提前说明，以便执行者做出相应调整。

03

对于需要多次执行的操作或用药，医嘱中应明确执行频次，确保患者得到持续、有效的治疗。

02

频次

执行时间

医嘱中应明确各项操作、用药的具体执行时间，以便执行者按计划进行。

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医嘱开具规范

PART

医嘱开具资格

具有执业资格的医师，依据患者病情和手术情况，开具医嘱。

医嘱内容权限

医师开具医嘱应包括患者基本信息、诊断、治疗建议、用药、检查、护理等内容。

医嘱执行责任

医师对医嘱的执行负有监督责任，确保医嘱得到正确、及时、完整的执行。

医嘱修改与废止

医嘱一经开具，非经医师修改或废止，其他人员不得随意更改。

医师权限与责任划分

电子/纸质医嘱格式规范

电子医嘱

电子医嘱系统应符合规范，确保医嘱的清晰、准确、可追溯。医嘱应包含患者基本信息、医嘱内容、时间等。

纸质医嘱

医嘱单管理

纸质医嘱应清晰书写，避免使用模糊、不规范的缩写或符号。医嘱内容应详细记录，包括患者基本信息、诊断、治疗建议、用药、检查、护理等。

电子或纸质医嘱单应妥善保管，便于查阅和统计。对于已执行的医嘱，应及时在医嘱单上标注执行时间和执行人员。

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对于涉及多科室的医嘱，应实行多科室会签制度，确保各科室之间的协作和信息沟通。

多科室会签与审核流程

会签制度

会签应由相关科室的医师共同参与，针对患者病情和手术情况，提出各自的专业意见。会签后，应形成统一的医嘱意见，并由主诊医师审核后执行。

会签流程

医嘱审核应由具备审核资格的医师进行，审核内容包括医嘱的合理性、准确性、完整性等。审核通过后，医嘱方可执行。对于审核未通过的医嘱，应及时进行修改或废止。

审核流程

04

医嘱执行流程

PART

护士接收与确认步骤

护士接收医嘱

医嘱记录

医嘱确认

医嘱必须由有资格的医生下达，并由注册护士接收，确保医嘱的准确性和合法性。

护士在接收到医嘱后，应仔细核对医嘱的内容，包括患者姓名、性别、年龄、诊断、药物名称、剂量、用法、频次等信息，确认无误后签字确认。

护士将确认后的医嘱记录在医嘱单上，并在护理记录中详细记录医嘱的执行情况。

执行前患者身份核验

患者身份确认

在执行医嘱前，必须严格核对患者的身份，确保医嘱的执行与患者的真实身份一致。

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核对患者信息

包括患者的姓名、性别、年龄、诊断等信息，以确保医嘱的准确执行。

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询问患者情况

在执行医嘱前，应询问患者的过敏史、用药史等情况，以避免可能的用药风险。

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异常情况紧急中止规则

在执行医嘱过程中，如果发现医嘱存在错误或不合理的情况，应立即停止执行，并向上级医生或药师报告。

发现医嘱错误

如果患者在执行医嘱过程中出现异常反应或不适，应立即停止执行，并采