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烫伤的护理诊断

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目录

CATALOGUE

01

烫伤基础认知

02

伤情评估要点

03

急救处理规范

04

专业护理措施

05

并发症防控策略

06

康复指导计划

01

烫伤基础认知

烫伤定义

烫伤是由无火焰的高温液体（沸水、热油、钢水）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸气等所致的组织损伤。

烫伤分类

烫伤定义与分类标准

根据烫伤严重程度，烫伤可分为不同等级，包括一度烫伤、二度烫伤和三度烫伤。一度烫伤伤及表皮层，二度烫伤伤及真皮层，三度烫伤则伤及全层皮肤甚至皮下组织。

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皮肤损伤程度分级

表现为皮肤红肿、疼痛，无水疱形成，皮肤感觉敏感。

有水疱形成，水疱皮剥脱后可见红润的创面，疼痛明显。

皮肤全层或皮下组织坏死，呈灰白或焦痂状，感觉消失。

一度烫伤

二度烫伤

三度烫伤

高温液体烫伤

高温固体烫伤

高温蒸气烫伤

低温烫伤

如沸水、热油、钢水等，是日常生活中最常见的烫伤原因。

如烧热的金属、炭火等，接触皮肤后也会造成烫伤。

如蒸汽熨斗、蒸汽管道等，蒸气温度极高，容易造成严重烫伤。

长时间接触高于体温的低温物体，如热水袋、电热毯等，也可能导致烫伤。

常见致伤原因分析

02

伤情评估要点

将人体体表面积划分为9个等份，再加1%，构成100%的体表面积。适用于大面积烧伤的评估。

中国新九分法

手掌法

估算法

以患者自己的手掌大小来估算烫伤面积，适用于小面积烫伤的评估。

根据烫伤部位、患者年龄等因素进行大致估算，适用于现场快速评估。

烫伤面积测量方法

深度判断临床指征

伤及表皮全层，真皮浅层部分受损，有水泡形成，疼痛剧烈。

水泡性烧伤

伤及表皮浅层，生发层健在，表现为红斑、干燥、烧灼感。

红斑性烧伤

伤及皮肤全层，甚至达到肌肉、骨骼等深层组织，形成焦痂，痛觉消失。

焦痂性烧伤

生命体征

监测呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现休克等严重情况。

全身反应观察指标

01

精神状态

观察患者是否出现烦躁不安、谵妄等精神症状，以评估病情严重程度。

02

尿量

记录患者尿量，判断是否存在肾功能不全或休克等情况。

03

末梢循环

观察患者末梢血管充盈情况，如出现苍白、青紫等表现，提示末梢循环不良。

04

03

急救处理规范

现场降温操作原则

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迅速将患者从高温环境中移开，避免继续受热。

立即脱离热源

迅速剪除烫伤部位的衣物，以免衣物粘连皮肤，加重烫伤。

剪除衣物

用冷水冲洗烫伤部位，降低局部温度，减轻烫伤程度。注意不要使用冰水，以免加重伤情。

冷水冲洗

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02

用冷水浸泡或冷敷烫伤部位，持续约20-30分钟，直到疼痛缓解。

冷却处理

04

用干净的纱布或毛巾轻轻擦拭烫伤部位，去除污物和异物。

清洁创面

创面保护技术要点

用无菌纱布或清洁的布覆盖烫伤部位，避免感染。

防止感染

对于出现的水疱，尽量不要弄破，以免加重感染和留疤的风险。

避免水疱破裂

保持烫伤部位的干燥，避免潮湿环境滋生细菌。

保持创面干燥

A

C

B

D

在转运过程中，尽量保持患者平稳，避免颠簸和摇晃，以免加重伤情。

尽快将患者送往医院救治，避免延误治疗时机。

在寒冷环境中，要注意对患者进行保暖，避免体温过低。

在转运过程中，要向医护人员详细告知患者的烫伤情况，以便医生做出准确的诊断和治疗。

平稳转运

04

专业护理措施

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使用无菌生理盐水或温开水清洗伤口，去除表面的污垢和坏死组织。

清创流程标准化

清洗伤口

对于较大的水泡，可使用无菌针头将其刺破并排出水泡内的液体，但要避免破坏泡皮。

清除水泡

使用适当的消毒剂对伤口进行消毒，常用的消毒剂包括碘酒、酒精和双氧水等。

消毒处理

评估烫伤伤口的深度、大小、形状和位置，以及是否有渗出液和周围组织的受损情况。

伤口评估

敷料更换频率

根据伤口渗出情况确定敷料更换的频率，一般初期需每天更换，后续可根据伤口情况适当延长更换时间。

更换敷料方法

更换敷料时应遵循无菌操作原则，避免交叉感染和伤口再次受损。

敷料选择

根据伤口情况选择适当的敷料，如油纱、棉垫、泡沫敷料等，以保护伤口并促进愈合。

敷料选择与更换周期

疼痛评估

对烫伤患者的疼痛程度进行评估，了解疼痛的性质和部位。

疼痛记录与评估

记录患者的疼痛情况和采取的缓解措施，为后续疼痛管理提供参考依据。

疼痛缓解措施

可通过药物镇痛、物理疗法（如冷敷）、心理治疗等多种手段缓解患者的疼痛。

疼痛管理方案设计

05

并发症防控策略

在伤口处理、换药等环节中严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。

严格无菌操作

对伤口进行定期评估，包括观察伤口颜色、渗出液情况、有无异味等，及时发现感染迹象。

定期伤口评估

根据伤口情况和细菌培养结果，合理使用抗生素，避免滥用和耐药性的产生。

合理使用抗生素

感染风险监测体系

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03

体