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病例审核专家考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.以下哪种情况最可能提示病历存在伪造嫌疑？

A.字迹模糊不清

B.同一医生不同时间签名笔迹完全不同

C.病历纸张有褶皱

D.病历中使用了修正液

答案：B

2.审核病历中用药记录时，发现一种药物的使用频率明显高于常规，首先应该？

A.判定医生用药错误

B.检查是否有特殊医嘱解释

C.忽略，可能是特殊病例

D.询问护士

答案：B

3.病历中的病程记录应？

A.每天记录一次

B.根据病情严重程度记录

C.每周记录一次

D.随意记录

答案：B

4.审核病例时发现检验报告缺失，应该？

A.直接判定病历不合格

B.询问相关科室是否未上传

C.忽略不计

D.让患者重新检查

答案：B

5.以下哪项不是病历审核的重点内容？

A.患者基本信息准确性

B.医生的职称

C.诊疗过程的合理性

D.护理记录的完整性

答案：B

6.病历中的手术记录需要包含？

A.手术名称、手术时间、手术人员

B.仅手术名称即可

C.手术名称和手术时间

D.手术人员和手术时间

答案：A

7.对于急诊病历，审核时更应注重？

A.诊疗的及时性

B.字迹的工整性

C.费用记录的准确性

D.患者家属的签名

答案：A

8.审核病历中的诊断部分，发现诊断依据不充分，应该？

A.要求医生补充诊断依据

B.自行根据经验判断诊断

C.按照现有诊断通过审核

D.直接否定该诊断

答案：A

9.病历中的知情同意书，以下哪项是必须的？

A.患者或家属签名

B.医生的身份证号

C.医院的盖章位置

D.具体的法律条文

答案：A

10.在病历审核中，发现过敏史记录错误，首先要？

A.更正过敏史记录

B.查明错误原因

C.通知患者

D.处罚记录医生

答案：B

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历审核时应关注的患者基本信息包括？

A.姓名

B.年龄

C.性别

D.联系方式

答案：ABCD

2.以下哪些属于病历中的医疗文书？

A.医嘱单

B.体温单

C.护理评估单

D.会诊单

答案：ABCD

3.审核病历中的诊疗计划时，应考虑？

A.治疗方法的适用性

B.治疗顺序的合理性

C.治疗费用的高低

D.治疗风险的告知

答案：ABD

4.病历中的影像学检查报告审核要点包括？

A.检查部位是否准确

B.检查结果的描述是否清晰

C.检查医生的签名

D.检查设备的型号

答案：ABC

5.审核护理记录时，要查看？

A.护理措施的执行情况

B.患者的病情变化反应

C.护理人员的排班情况

D.护理文书的书写规范

答案：ABD

6.以下哪些因素可能影响病历的完整性？

A.医院信息系统故障

B.医护人员的疏忽

C.患者拒绝配合

D.病历保存过程中的损坏

答案：ABCD

7.审核病历中的输血记录时，需要检查？

A.输血的适应证

B.血型的匹配情况

C.输血反应的记录

D.血制品的来源

答案：ABC

8.在审核病历的康复治疗部分时，应关注？

A.康复治疗方法的合理性

B.康复治疗的频率

C.康复治疗的效果评估

D.康复治疗师的资质

答案：ABC

9.病历审核中涉及到的法律问题可能包括？

A.患者隐私保护

B.医疗纠纷处理

C.医疗事故认定

D.医疗保险报销

答案：ABC

10.以下哪些内容应在病历的出院小结中体现？

A.入院诊断

B.治疗结果

C.出院医嘱

D.住院费用

答案：ABC

三、判断题（每题2分，共10题）

1.病历中只要有医生签名就可以，不需要注明日期。（×）

2.对于复杂病例，病历中的诊断可以存在不确定性。（√）

3.审核病历的目的只是为了找出医护人员的错误。（×）

4.患者的宗教信仰不需要在病历中体现。（√）

5.病历中的所有医疗操作都需要有相应的记录。（√）

6.审核病历中的费用清单不属于病历审核专家的工作内容。（×）

7.病历中的英文缩写只要医生能看懂就可以，不需要规范。（×）

8.同一患者的多次住院病历不需要关联审核。（×）

9.病历中的中医诊断不需要遵循中医的辨证论治体系。（×）

10.病历审核时如果发现小的错误可以忽略不计。（×）

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历审核中如何审核诊疗的合理性。

答案：审核诊疗合理性时，需查看治疗方法是否符合临床指南，是否针对患者的病情。检查用药是否对症、剂量是否合适、治疗顺序是否恰当，还要考虑是否有过度医疗或治疗不足的情况，同时查看治疗风险是否向患者充分告知。

2.简要说明病历审核中发现错别字应如何处理。

答案：若发现错别字，应根据错误的严重程度判断。若不影响理解和医疗