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溺水护理病历书写规范

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目录

CATALOGUE

02

溺水事件记录要点

03

护理评估内容框架

04

急救措施记录规范

05

观察与监测记录

06

病历管理与质控

01

病历基础信息规范

01

病历基础信息规范

PART

患者身份确认要求

姓名

年龄

性别

联系方式

确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的信息一致。

准确记录患者性别，以便在后续护理中提供适当的服务。

记录患者的年龄，以岁为单位，确保准确反映患者的生理状况。

记录患者有效的联系方式，以便在紧急情况下及时与患者取得联系。

病史采集核心要素

溺水时间

溺水地点

溺水原因

救治过程

详细记录患者溺水的时间，以便评估患者的淹溺程度和可能的后遗症。

了解患者溺水的地点，以便分析水质和可能存在的危险因素。

尽可能了解患者溺水的原因，以便在后续护理中采取相应的预防措施。

详细记录患者从溺水到接受救治的全过程，包括现场急救、转运和医院内的治疗等。

接诊时间记录标准

初始接诊时间

记录患者到达医院或急救中心的时间，以便评估救治时效性。

01

病历书写时间

准确记录病历书写的时间，确保病历的及时性和准确性。

02

重要时间节点

记录患者接受重要检查、治疗或发生病情变化的时间节点，以便分析和评估患者的病情变化。

03

02

溺水事件记录要点

PART

发生时间与地点描述

具体记录溺水事件发生的时间，包括小时和分钟。

发生时间

详细记录溺水事件发生的地点，如游泳池、海滩、湖泊、河流等，并描述其环境特点。

发生地点

溺水持续时间及环境因素

溺水持续时间

记录从溺水开始到被发现及救起的时间，尽量精确到分钟。

01

环境因素

描述溺水时的天气状况（晴、阴、雨等）、水温、水流、水深等相关因素。

02

目击者姓名及联系方式

记录溺水事件目击者的姓名及联系方式，以便后续调查取证。

目击者描述

整合目击者对溺水事件的描述，包括溺水者的行为、状态、姿势等，以及目击者采取的救援措施。

目击者信息整合要求

03

护理评估内容框架

PART

生命体征动态监测项

体温

定期测量患者体温，观察体温变化情况，及时发现发热或低体温症状。

01

心率

监测患者心率，注意心率快慢、节律是否规整，以及有无心音强弱变化。

02

呼吸

观察患者呼吸频率、节律、深度，以及有无呼吸困难或呼吸窘迫症状。

03

血压

定期测量患者血压，了解血压波动情况，及时发现低血压或高血压症状。

04

神经系统评估方法

意识状态

瞳孔观察

肌力评估

感觉检查

评估患者意识是否清晰，是否存在嗜睡、昏迷等意识障碍。

观察患者瞳孔大小、形状、对光反射等，以判断神经系统受损情况。

通过让患者活动肢体，评估其肌肉力量，了解是否存在肌无力或瘫痪症状。

用棉签或针轻触患者皮肤，检查其触觉、痛觉等感觉功能是否正常。

并发症风险分级标准

肺部并发症

神经系统并发症

心血管并发症

其他并发症

评估患者是否有肺部感染、吸入性肺炎等风险，以及风险程度。

根据患者心率、血压等指标，评估其是否存在心律失常、心力衰竭等心血管并发症风险。

观察患者神经系统症状，评估是否存在脑水肿、脑疝等严重神经系统并发症风险。

根据患者具体情况，评估其是否可能发生低氧血症、电解质紊乱等其他并发症，并确定风险等级。

04

急救措施记录规范

PART

现场急救操作明细

呼叫急救系统，确保患者呼吸、心跳正常

01

如发现患者无呼吸或心跳微弱，应立即进行心肺复苏。

清理呼吸道

02

迅速清除患者口鼻内的异物、分泌物等，保持呼吸道畅通。

排水处理

03

将患者置于安全姿势，利用头低脚高的自然排水法，将体内水分排出。

保暖措施

04

为患者盖上干毛巾、毛毯等物品，防止体温过快散失。

院内抢救流程记录

初步评估

对患者进行全面评估，包括意识、呼吸、心跳、血压等生命体征。

进一步治疗

根据评估结果，采取相应的治疗措施，如吸氧、输液、心肺复苏等。

监测与观察

对患者进行持续监测和观察，记录生命体征、病情变化等信息。

安排辅助检查

根据需要，安排相应的辅助检查，如心电图、血气分析等，以明确诊断。

用药与设备使用清单

急救药物

抢救设备

消毒用品

其他医疗用品

如肾上腺素、阿托品等，记录用药名称、剂量、时间等信息。

如呼吸机、除颤器、心电监护仪等，记录设备使用名称、型号、使用时间等信息。

如碘伏、酒精等，记录消毒用品名称、使用部位、时间等信息。

如纱布、绷带、棉签等，记录用品名称、数量、使用时间等信息。

05

观察与监测记录

PART

意识状态分级描述

呼唤可睁眼，能正确回答问题，定向力正常。

清醒

呼唤可睁眼，但回答问题不准确或迟钝，定向力部分丧失。

模糊

无法唤醒，对疼痛刺激无反应，定向力完全丧失。

昏迷

呼吸功能恢复指标

氧饱和度

通过脉搏氧饱和度监测，了解患者缺氧程度及呼吸功能恢复情况。