低蛋白血症与其营养支持.pptxVIP

低蛋白血症及其营养支持武汉，2008年9月26日Dr.AnkeWenn

感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应1细胞因子产生增加，其引起分解代谢32乳酸和酮体的累积引起的酸中毒促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素

导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失过度蛋白质分解蛋白质合成

分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失(g/d)Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999

急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999

氮的丢失随着创伤的严重度增加大手术腹膜炎骨折多发伤烧伤40%gN/10days204060801001201401800160小手术

提示其是一种全身炎症反应程度的指标2041MangialardiRJCritCareMed2000DamasAnnSurg1992SungJTheAmericanSurgeon200403低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿01可以用低蛋白血症来预测ARDS和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率302低蛋白血症的不良后果

蛋白消耗和呼吸系统并发症有关蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素Windsoretal.AnnSurg.1988;290-296

大的并发症肺炎伤口感染平均住院时间延长蛋白正常蛋白耗竭蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hilletal,ClinicalNutrition1994

体细胞质量丢失量1器官功能不全220%15%10%3总是出现频繁出现不常见4AccordingtoHilletal,ClinicalNutrition19965器官功能不全与细胞质量丢失的关系

营养不良与ICU的住院时间Giner,etal.Nutrition12:23-29,1996

0102蛋白缺乏与下列因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟CollinsC.etal,Careofthecriticallyill1996;12(3)87-90营养不良与伤口愈合延迟有关

持续高分解代谢的后果:?肌肉组织感染?内脏蛋白?器官功能?免疫功能多器官功能衰竭持续的高分解代谢的后果

01营养支持的主要目标:02维持肌肉组织、防止蛋白分解03为即将发生的代谢提供营养物质:04蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质05?蛋白合成?蛋白分解06?免疫功能和创伤愈合能力07?心脏+呼吸功能08(恢复心脏和膈肌的糖元储存)09改善炎症反应

创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总O2消耗,CO2产生,肝糖异生和高血糖早期蛋白质的补充1

多器官功能衰竭(MOF)的发生机制Mooreetal1989内毒素细菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer细胞GutLiver延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aGut:MOF的启动机 Liver:MOF的发动机感染器官衰竭

2006年ESPEN肠内营养指南:

早期开始肠内营养(12to24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5总液体量的10%–25%(约500mL)就可以保护肠道的功能(?粘膜的完整性and?肠道的通透性3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反应越少

如何计算ICU患者的营养配方热卡需要/蛋白质需要

热卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白质需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后24h已经开始给予少量的EN

目标速度:10-20ml/h通过胃管或空肠管

?主要的目的不是为了满足热卡需要12h后增加输入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h内达到热卡需要量要求

?考虑使用一些胃肠动力药

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.

早期EN(6h)与