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中国1型糖尿病登记管理项目
A．城市中心基本信息：
A1.登记中心名称：西京医院
A2.登记中心编号：______________________________________
A3.医疗机构登记：0□二级医院；1□三级医院
A4.患者编号：数据库自动生成
A5.住院病历号：598689
A6.门诊号：0□无；1□有请填写A6.1；
A6.1门诊号：__________________________________不用录入数据库
A7.在本院住院次数：7
A8.患者来源：0□其他；1□医院登记。
B、医疗记录资料
一、人口学资料(B1-B4必填项)
B1姓名：不录入数据库；
姓名拼音全称：hujunming；
性别：□男；□女；
B212
B3出生日期；
B4常驻地址：陕西省西安市长乐中路35街坊
B5籍贯（或出生地）：陕西省西安市长乐中路35街坊
B6身份证号码：
：□汉族；2□其他跳转；
B71B7.1
B7.1其他民族名称________________
二、起病时资料
2.1糖尿病诊断日期
D1糖尿病诊断日期：）
D2开始胰岛素治疗的日期：201004
2.2起病时身体测量指标：
M1身高：166cm；
M2体重：51kg；
M3腰围：73cm；
M4臀围：80cm；
2.3起病时临床症状：
起病时是否有临床症状必填项：0□无跳转；□有跳转
S12.41S2.1-S11.2
如果有症状，请填写：
症状持续天数
意识改变□无；□有S2.2天；*□不确定
S2.101
（嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、烦躁等）
感染症状□无；□有S3.2.天；*□不确定
S3.101
（发热、咳嗽、腹泻）
口干□无；□有S4.21080天；*□不确定
S4.101
多饮□无；□有
S5.101S5.21080天；*□不确定
多尿□无；□有
S6.101S6.21080天；*□不确定
多食□无；□有
S7.101S7.21080天；*□不确定
疲乏□无；□有
S8.101S8.2天；*□不确定
儿童遗尿□无；□有
S9.1
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