冠心病患者随访表.xlsVIP

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冠心病患者随访服务记录表

姓名：

住址：

所属单位：

电话：

编号：

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

主要症状

1无症状

2胸痛

3胸闷

4心悸

5肩、背等部位放射性疼痛

6上腹痛

7心动过速或过缓

8其他

□□□□□□□□

其他

身高cm

体重kg

/

体质指数

血压mmhg

心率

空腹血糖mmol/l

甘油三酯mmol/l

胆固醇mmol/l

HDLC/LDLC

心电图检查

运动负荷实验

心肌酶/心脏彩超

冠脉造影

日吸烟量

/支

日饮酒量

/两

运动

次/周分钟/次

服药依从性

1规律2间断3不服药□

特殊治疗

1无2外科手术3介入

4起搏器□

此次随访分类

1控制满意2不良反应

3控制不满意4并发症□

非药物治疗措施

1限盐

2减少吸烟量或戒烟

3减少饮酒量或戒酒

4减少膳食脂肪

5减轻体重

6有规律体育运动

7放松精神

8心里指导

用药情况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

药物名称2

转诊

原因

机构及科室

下次随访日期

随访医生签名