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(最新)《医疗质量管理办法》

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。本办法适用于各级各类医疗机构的医疗质量管理工作。

医疗机构应当坚持以患者为中心，以医疗质量为核心，将医疗质量管理纳入医疗机构的战略管理和日常工作中，不断提高医疗服务水平和患者满意度。鼓励医疗机构采用科学、先进的医疗质量管理方法和技术，持续改进医疗质量。

第二章组织机构和职责

国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。其职责包括制定全国医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南；组织开展医疗质量监测和评估；指导地方各级卫生健康行政部门的医疗质量管理工作等。

县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。具体职责有贯彻落实国家医疗质量管理相关制度、规范和标准；对本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作进行日常监督检查；组织开展医疗质量培训和教育等。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当建立健全医疗质量管理体系。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作。该部门的职责包括制定并落实本机构医疗质量管理制度和工作流程；组织开展医疗质量教育和培训；对医疗质量进行日常检查和评估等。

临床科室、医技科室等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责本科室的医疗质量管理工作。他们应当组织本科室人员落实医疗质量管理相关制度和规范，开展医疗质量自查自纠，及时发现和解决医疗质量问题。

第三章医疗质量安全核心制度

首诊负责制度

患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应当及时给予治疗；对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。

三级查房制度

医疗机构实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对患者病情的评估、诊断和治疗方案的制定与调整等。

会诊制度

患者在诊疗过程中，出现超出本科室诊疗范围或病情疑难复杂的情况时，应当及时申请会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊等。会诊医师应当具备相应的专业技术资格，会诊时应当详细了解患者病情，认真进行检查，提出明确的会诊意见。

分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施分级护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理人员应当按照分级护理的要求，密切观察患者病情变化，正确实施治疗、给药等措施，提供基础护理和生活护理服务。

值班和交接班制度

医疗机构应当建立健全值班和交接班制度，确保医疗工作的连续性。值班人员应当坚守岗位，履行职责，及时处理患者的医疗问题。交接班时，值班人员应当将患者的病情、治疗情况等详细告知接班人员，并做好书面记录。

疑难病例讨论制度

医疗机构应当对疑难病例进行讨论。疑难病例包括诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂等情况。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论内容包括病例汇报、病情分析、诊断和治疗方案的讨论等。

急危重患者抢救制度

医疗机构应当制定急危重患者抢救制度，建立绿色通道，确保急危重患者得到及时有效的救治。抢救工作应当由主治医师以上人员主持，相关人员密切配合。抢救过程中应当做好记录，及时向上级医师报告。

术前讨论制度

对拟行手术治疗的患者，应当进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参加。讨论内容包括患者病情评估、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。

死亡病例讨论制度

患者死亡后，应当在规定时间内进行死亡病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论内容包括死亡原因分析、诊疗过程回顾、经验教训总结等。

查对制度

医疗机构应当建立健全查对制度，防止医疗差错的发生。在医疗活动中，必须认真核对患者身份、药品、手术部位等信息。例如，在给药、输血、手术等操作前，应当严格执行“三查七对”制度。

手术安全核查制度

手术开始前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应当共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全。核查内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、手术名称、手术部位等。

手术风险评估制度

医疗机构应当对手术患者