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市中医医院医学伦理委员会
文件编号:IEC/AF/29/2022-01.0
复审申请表
项目名称
申办者/项目来源
方案版本号
方案版本日期
知情同意书版本号
知情同意书版本日期
伦理审查批件号
受理号
伦理办公室填写
研究专业组/科室
主要研究者
注:此申请表可复制,但内容不得随意更改。
修正情况(以下部分若内容较多,可提交附件文件)
1.完全按伦理审查意见修改的部分(对伦理审查的意见没有异议)
2.对伦理审查的意见有不同意见
2.1参考伦理审查意见修改的部分
3.无修改,对伦理审查意见的陈诉或说明
声明
我将遵循GCP的原则以及伦理委员会的要求,开展本项临床研究
主要研究者签字
日期
处理方式
□会议审查
□简易审查
□秘书审阅后备案
秘书签名:
日期:
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