001-AQSZ-J-2.19 建设工程有限空间作业审批表(1)(1).xlsVIP

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样板

广东省市政基础设施工程

建设工程有限空间作业审批表

AQSZ-J-2.19

施工单位（总承包单位及分包单位）：

编号：

有限空间作业

分项部位

可能存在的

危险因素

中毒、缺氧窒息、燃爆以及淹溺、高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌、高温高湿

作业内容

管道清淤清淤

作业人员

下井作业人员：（几人就填几人）

作业前检测情况

检测项目

氧含量

易燃易爆

物质浓度

有毒有害气体（粉尘）浓度

检测人

负责检测有害气体的人签字

LEL

CO

H2S

检测结果

检测时间

实际时间

检测结论

符合要求

评估意见（应作业期间、主要安全措施）

1、已对进入的有限空间作业的危险性进行分析。

2、现场测定用仪器准确可靠性。

3、现场连续测定的仪器，已指定测试人员。

4、通风排气情况正常。

5、氧气浓度、有害气体检测结果满足作业条件。

6、照明设施符合要求(满足安全特低电压要求)。

7、个人防护用品及防毒用具齐全。

8、有限空间进出通道正常，无阻碍人员进出的障碍物。

9、作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险。

10、现场应急物资已配备充足。

有关人员签字

项目技术

负责人

专职安全员

监护人员

班组管理人员

监理工程师

作业负责人

班组长

施工单位项目

负责人意见

监理单位总监理工程师意见

建设单位项目

负责人意见

注：该审批表是进入有限空间作业的依