病历书写要点解析.pptVIP

第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日二、现病史1.现病史描写内容要与主诉一致2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日三、既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日四、体格检查1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的应充分记录。2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日五、初步诊断1.病名要规范，书写要标准。2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌”4.住院过程中应及时补充诊断。第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日六、再入院或多次入院记录1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日七、24小时内入出院、入院死亡记录1.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房时间需完成。第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日八、拟诊讨论………………(1)1.诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。2、鉴别诊断：(1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下：举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日八、拟诊讨论………………(2)(2)诊断未明确的C、D型病例：分析拟诊疾病的特点第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日九、病例分型1.宁愿重，不愿轻。2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需下C型。如同时患有“2型糖尿病”、“冠心病稳定性心绞痛”、“糖尿病肾病”。3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型。长期规范血透病人？4.修改分型只在病志中记录。第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日十、诊疗计划1.提出具体的检查及治疗措施安排。2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、饮食等。3.不能写“请上级医师指导”。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日十一、日常病程记录………(1)1.间隔时间依据患者的病情而定。2.内容：(1)患者一般状态；(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊断依据。(3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应处理措施。第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日十一、日常病程记录………(2)(4)采取的诊疗措施及效果：?对重要医嘱的更改及其理由；?会诊意见及执行情况；?尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标本送检。必要时请临床药学会诊。(5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等问题第13页，共32页，星期日，2025年，2月5日十二、上级医师查房记录…(1)1.记录时间2.内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务，