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膀胱功能评估

表格标题：膀胱功能评估

表格说明:本评估表用于评估个体的膀胱功能情况，含有多个问题，回答问题以获取相关信息。请回答以下问题，并针对每个问题选择适用的答案。

编号|问题|选择项|说明

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1|平均每天排尿次数是多少？|0-2次/天,3-5次/天,6次以上/天|请填入选择的答案，根据自己的情况进行选择

2|您是否容易尿急？|是，否|根据自身感受进行选择

3|您是否常常或持续感觉到尿意？|是，否|根据自身感受进行选择

4|您是否常常或持续感觉到尿液无法完全排空？|是，否|根据自身感受进行选择

5|您是否有尿失禁的情况？|是，否|根据自身情况进行选择

6|您感觉尿液排空时需要额外的力量吗？|是，否|根据自身感受进行选择

7|是否出现尿频、尿急、尿痛、夜尿多等尿路感染症状？|是，否|根据自身情况进行选择

8|是否出现尿道有痛感或炎症反应？|是，否|根据自身情况进行选择

9|在排尿过程中是否出现排尿困难的情况？|是，否|根据自身情况进行选择

10|最近一周内，您是否有因为膀胱功能问题而影响生活质量的情况？|是，否|根据自身情况进行选择

11|最近一周内，您的夜尿次数超过2次吗？|是，否|根据自身情况进行选择

12|您是否服用诸如利尿剂等影响膀胱功能的药物？|是，否|根据自身情况进行选择

注意事项：

1.请根据您个人的情况，尽可能准确地回答每个问题。

2.如有必要，请添加额外的备注或相关说明，以便更好地了解您的膀胱功能情况。

3.请确保填写的信息真实可靠，以保证评估结果的准确性。

4.如有其他相关疑问或需要额外的指导，请咨询专业医生或医疗机构。

谢谢您的参与！