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(2025年)护理病例讨论记录-肺部感染

2025年X月X日，在呼吸内科医生办公室举行了一场关于肺部感染病例的讨论。本次讨论由呼吸内科主任主持，参与人员包括管床医生、责任护士、呼吸专科药师以及影像科医生等，旨在对一位肺部感染患者的病情进行全面分析，制定更优化的治疗方案。

病例介绍

患者，男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有胸闷、气短。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平时规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍；有高血压病史8年，血压控制尚可，长期服用氨氯地平片。

入院查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，口唇轻度发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.2ng/ml；痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌；肝肾功能、电解质基本正常。动脉血气分析示pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?45mmHg。

胸部CT检查提示双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状渗出影，考虑肺部感染。

病情分析

管床医生发言：该患者为老年男性，有COPD基础疾病，此次因发热、咳嗽、咳痰入院，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标升高，痰涂片可见革兰阳性球菌，胸部CT提示肺部感染，肺部感染诊断明确。目前患者存在低氧血症，考虑与肺部感染导致通气/血流比例失调有关。患者基础肺功能较差，此次感染可能会进一步加重肺功能损害，增加呼吸衰竭的发生风险。治疗上目前给予了头孢呋辛抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇及布地奈德雾化吸入舒张气道等治疗，但患者体温仍有波动，咳嗽、咳痰症状改善不明显，需要进一步调整治疗方案。

责任护士发言：患者入院后情绪较为焦虑，对疾病的治疗和预后存在担忧。在护理过程中，发现患者咳痰无力，痰液黏稠不易咳出。我们已经协助患者进行了翻身、拍背等促进排痰的措施，并指导患者进行有效咳嗽，但效果欠佳。患者由于呼吸急促，活动耐力明显下降，生活自理能力受限，需要加强生活护理。此外，患者使用雾化吸入治疗后，口腔黏膜有轻度干燥感，需要做好口腔护理。

呼吸专科药师发言：根据患者目前的病情和用药情况，头孢呋辛是第二代头孢菌素，对革兰阳性球菌有较好的抗菌活性，但考虑到患者有COPD基础疾病，可能存在耐药菌感染的风险。而且目前治疗效果不佳，建议可以升级抗生素，可选用覆盖革兰阳性菌和部分革兰阴性菌的第三代头孢菌素，如头孢他啶，同时可联合使用阿奇霉素，以覆盖不典型病原体。在使用抗生素的过程中，要密切关注药物的不良反应，如肝肾功能损害、胃肠道反应等。对于氨溴索化痰治疗，要注意观察痰液的性状和量的变化，根据情况调整用药剂量。

影像科医生发言：从胸部CT图像来看，双下肺的斑片状渗出影符合肺部感染的表现。但需要注意的是，患者有COPD病史，肺部存在一定的结构改变，这可能会影响感染的吸收和恢复。同时，要警惕是否存在其他肺部病变，如肺脓肿、肺结核等，虽然目前CT表现不太支持，但仍需动态观察病情变化，必要时进一步完善相关检查，如肺部增强CT、结核菌素试验等。

讨论焦点及决策

抗生素的选择：经过讨论，考虑到患者基础疾病、目前治疗效果以及可能存在的耐药菌感染情况，决定将抗生素升级为头孢他啶联合阿奇霉素。头孢他啶具有广谱抗菌作用，对革兰阴性菌和部分革兰阳性菌有较强的抗菌活性；阿奇霉素可以覆盖支原体、衣原体等不典型病原体，两者联合使用可以扩大抗菌谱，提高抗感染治疗的效果。同时，留取痰培养及药敏试验，根据结果进一步调整抗生素使用。

促进排痰措施：为了更好地促进患者排痰，决定增加使用振动排痰机辅助排痰。振动排痰机可以通过振动和叩击，使痰液松动，易于咳出。同时，加强雾化吸入治疗，增加雾化的频次和时间，可选用异丙托溴铵联合氨溴索进行雾化，以达到舒张气道、稀释痰液的目的。此外，加强对患者的健康宣教，指导患者进行正确的呼吸训练和有效咳嗽方法，提高患者的自我排痰能力。

呼吸支持治疗：患者目前存在低氧血症，给予鼻导管吸氧2L/min，但氧分压改善不明显。考虑患者有COPD病史，可能存在二氧化碳潴留的风险，需要密切监测动脉血气分析。如果低氧血症持续不改善或出现二氧化碳潴留加重的情况，可考虑使用无创正压通气治疗，以改善患者的通气和氧合功能