抗心力衰竭药.pptxVIP

第20章抗心力衰竭药

主要内容CHF的病理生理机制抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择常用抗心力衰竭药

PARTONE第一节

CHF的病理生理机制

心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心排血量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌?1-受体下调心肌收缩力↓顺应性↓心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）扩血管药钙拮抗药利尿药、醛固酮受体拮抗药ACEI，AT1拮抗药β受体阻断药ACEI，AT1拮抗药强心苷类一、CHF的病理生理机制及药物作用环节

去甲肾上腺素释放增多，兴奋α受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心排血量减少，回心血量增多，心脏负荷加重；1β受体兴奋，使心脏兴奋，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注减少，心肌缺血，心功能进一步减退；2高浓度的儿茶酚胺(CA)长期作用于心肌，可产生心肌毒性作用；3CHF时心肌细胞β受体信号转导系统发生变化。4交感神经系统激活:二、CHF时神经内分泌变化

肾素-血管紧张素(AngⅡ)-醛固酮系统激活:AngⅡ具有强大的收缩血管作用，引起心室后负荷增加；AngII致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构；醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重CHF。精氨酸加压素（AVP）增多。血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多。其他。

PARTTWO第二节

抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择

抗CHF药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。β受体阻断药(β-blockers)。利尿药(diuretics)。强心苷类药。扩血管药(vasodilators)。非苷类正性肌力药。

2005年，美国心脏协会和心脏病学会(AHA/ACC)修订CHF治疗指南：A期治疗策略：A期可称为心衰前期。A期主要治疗策略：预防心衰的发生。实践证明，积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素，如糖尿病、高脂血症等，可有效预防心衰的发生。二、CHF治疗策略的选择

B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。01B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加β受体阻断药。02如果不能耐受ACEI，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。03合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数＜0.3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。04B期治疗策略：

同B期，即ACEI加β受体阻断药；01醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；02利尿剂和洋地黄用于改善症状；03合并有心脏收缩不同步者，如QRS宽度≥120ms者，采用心脏再同步化治疗（CRT）；04左心室射血分数＜0.35者，植入ICD。05C期治疗策略:

基本药物治疗同C期；01血管扩张剂或正性肌力药物；02增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；03心脏移植；04不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。05D期治疗策略:

PARTTHREE常用抗心力衰竭药

肾素-血管紧张素系统抑制药【治疗CHF的作用机制】降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。抑制心肌及血管重构。对血流动力学的影响。降低交感神经活性。

（一）血管紧张素转化酶（ACEI）抑制药近20多年来,治疗CHF重要的进展之一。代表药卡托普利（captopril）；依那普利（enalapril）；西那普利（cilazapricly）；贝那普利(benazapril)等。

抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中AngⅡ的产生，减轻AngⅡ的不利作用；01ACEI调节心脏重构；03抗氧化。05抑制缓激肽降解；02减少交感递质释放；04【药理作用】

【临床应用】ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。

(二)血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗药直接阻断AngⅡ与其受体的结合；对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。【药理作用】

01对CHF的作用与ACEI相似；02不良反应较少；03常作为对ACEI不耐受者的替代品。【临床应用】

【药理作用】CHF时,醛固酮的合成和释放比正常时增加4倍以上；醛固酮与AngⅡ有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；螺内酯与ACE抑制药合用,可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。(三)醛固酮受体拮抗药

螺内酯(s