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医保局内控年度工作计划【推荐】

为进一步加强医保局内部控制管理，确保医保基金安全、规范、高效运行，提升医保服务质量和管理水平，结合医保工作实际，制定本年度内控工作计划。

一、工作目标

1.强化风险防控：通过完善内部控制制度和流程，全面识别、评估和控制医保基金管理、医保服务等环节的各类风险，有效防范基金流失和违规行为发生，保障医保基金安全。

2.规范业务操作：明确各岗位的职责和权限，优化业务流程，加强业务环节的相互制约和监督，确保医保业务操作依法依规、规范有序进行，提高工作效率和服务质量。

3.提升管理效能：建立健全内部控制评价机制，定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并加以整改，不断完善内部控制体系，提升医保局整体管理效能。

4.增强合规意识：通过开展内部控制培训和宣传教育活动，提高全体工作人员的内部控制意识和合规意识，形成人人参与内部控制、自觉遵守内部控制制度的良好氛围。

二、工作重点

（一）优化内部控制制度体系

1.制度梳理与完善：组织相关人员对现有的内部控制制度进行全面梳理，结合医保政策调整和业务发展需要，对不适应实际工作的制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和有效性。重点完善医保基金收支管理、定点医药机构协议管理、医保待遇审核支付、信息系统安全管理等方面的制度。

2.制度建设与创新：根据内部控制管理的新要求和医保工作的实际情况，探索建立新的内部控制制度和机制。例如，建立医保基金风险预警制度，对医保基金运行情况进行实时监测和分析，及时发现潜在风险并采取相应措施；建立内部审计制度，定期对医保业务进行内部审计，加强对权力运行的制约和监督。

（二）加强医保基金内部控制

1.收入管理

严格基金征缴：加强与税务、财政等部门的协作配合，建立健全医保基金征缴协调机制，确保医保基金应收尽收。加强对参保单位和个人缴费基数的审核，防止少缴、漏缴现象发生。

规范收入核算：按照国家有关财务会计制度的规定，对医保基金收入进行准确核算和记录，确保基金收入数据的真实性、准确性和完整性。定期与财政部门、税务部门进行对账，及时发现和解决收入核算中存在的问题。

2.支出管理

强化待遇审核：制定科学合理的医保待遇审核标准和流程，加强对医保待遇申请材料的审核，严格把关。建立医保待遇审核专家库，对疑难复杂的医保待遇申请进行集体评审，确保医保待遇支付的公平、公正、合理。

严格费用结算：加强对定点医药机构医疗费用的审核和结算管理，建立健全医疗费用结算机制，规范结算流程。加强对医疗费用的监控和分析，对异常费用进行重点核查，防止不合理费用支出。

防范基金欺诈：建立健全医保基金欺诈防范机制，加强对定点医药机构和参保人员的监管，严厉打击欺诈骗保行为。加强与公安、卫生健康等部门的协作配合，建立联合执法机制，形成打击欺诈骗保的工作合力。

（三）规范医保业务操作流程

1.参保登记管理：优化参保登记业务流程，简化办事手续，提高参保登记效率。加强对参保登记信息的审核和管理，确保参保登记信息的准确无误。建立参保人员信息动态管理机制，及时更新参保人员信息，为医保待遇支付提供准确依据。

2.医保待遇审核支付：进一步规范医保待遇审核支付流程，明确各环节的职责和权限，加强审核人员的培训和管理，提高审核工作的准确性和效率。建立医保待遇审核支付跟踪机制，对审核支付情况进行实时监控，及时发现和解决问题。

3.定点医药机构管理：完善定点医药机构协议管理办法，加强对定点医药机构的准入、退出管理。建立定点医药机构考核评价机制，定期对定点医药机构的服务质量、医疗费用控制等情况进行考核评价，根据考核评价结果进行动态管理。加强对定点医药机构的日常监督检查，规范定点医药机构的医疗服务行为。

（四）加强信息系统内部控制

1.系统安全管理：建立健全信息系统安全管理制度，加强对信息系统的安全防护。采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止信息系统遭受网络攻击和数据泄露。定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，确保信息系统的安全稳定运行。

2.用户权限管理：严格用户权限管理，根据岗位职责和工作需要，合理分配用户权限。建立用户权限审批和变更管理制度，对用户权限的申请、审批、变更等进行严格控制。定期对用户权限进行清理和审计，防止用户越权操作。

3.数据质量管理：加强对医保信息数据的质量管理，建立数据质量控制机制，对数据的录入、审核、存储、传输等环节进行严格管理。定期对数据进行清理和维护，确保数据的准确性、完整性和一致性。

（五）强化内部监督与评价

1.内部审计监督：建立内部审计制度，定期对医保业务进行内部审计。审计内容包括医保基金收支管理、医保业务操作流程、信息系统安全管理等方面。内部审计部门要独立开展审计工作，客观公正地评价内部控制制度的执行情况，及时发现问题并提