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丙型肝炎病毒抗体

体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系方式：

二、病史

1.是否曾患过丙型肝炎：

2.如果曾患过，请填写患病时间和治疗情况：

三、接触史

1.是否与丙型肝炎感染者有近距离接触：

2.是否进行过有创性医疗或外科手术：

3.是否有共用毛巾、剃须刀等个人卫生用品的习惯：

4.是否曾使用过有感染风险的医疗工具、体液等器具：

四、生活习惯

1.是否有过性传播疾病的危险行为史：

2.是否有过非法注射药物史：

3.是否有过纹身、刺青等具有感染风险的行为史：

4.是否有过共用针头、注射器等具有感染风险的行为史：

五、丙型肝炎病毒抗体检测

1.丙型肝炎病毒抗体检测目的：

2.检测方法：

3.检测结果及解读：

六、其他检测项目

（根据具体情况选择适合的检测项目，并记录结果）

七、医生建议

（根据检测结果，医生给出针对个体的建议和注意事项）

八、签字

鉴于以上所填写的信息属实，特此签名确认。

请注意：本表格仅作为参考，实际体检流程可能因机构和地区不同而有所差异。如需详细了解体检具体流程和标准，请咨询具体体检机构或医生。