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放弃抢救病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：[陈述者姓名，与患者关系]

二、主诉

[简要描述促使患者就诊的主要症状或问题及持续时间]，如“反复胸闷、胸痛5年，加重伴呼吸困难1周”。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，初始症状表现为[详细描述初始症状特点]，如程度、频率、性质等。随着时间推移，症状逐渐[加重/缓解等情况]，并出现了[伴随症状]。曾于[外院名称]就诊，行[相关检查项目]，检查结果提示[具体结果]，给予[外院治疗措施]，症状[有无改善及具体情况]。

此次入院前[具体时长]，上述症状再次发作，且较前明显加重，[具体描述加重后的症状表现]，遂由家属送至我院急诊，急诊以[初步诊断]收入我科。自发病以来，患者精神[状态描述]，食欲[情况]，睡眠[情况]，大小便[情况]，体重[有无变化及具体情况]。

四、既往史

患者既往有[列举既往疾病名称]病史，如高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制[是否达标及大致范围]；糖尿病病史[X]年，使用[降糖治疗方式]，血糖控制[情况]。否认[其他重要疾病史]，否认[传染病史]，否认[外伤史]，否认[输血史]，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于[出生地]，久居本地，无[疫水、疫区接触史]，无[毒物、粉尘接触史]，无[吸烟史（若有，说明吸烟量及年限）]，无[饮酒史（若有，说明饮酒量及频率）]。日常生活规律，饮食[习惯描述]。

六、家族史

家族中无[遗传性疾病]、[传染性疾病]史，父母[健康状况或已故原因]，兄弟姐妹[健康状况]。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

（二）一般情况

发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，自动/被动/强迫体位，查体[是否合作]。

（三）头颈部

头颅无畸形，头发[色泽、分布情况]，双眼睑无浮肿，结膜[是否充血等]，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻未见异常分泌物，口唇[色泽情况]，伸舌[是否居中]，咽[是否充血等]，扁桃体[大小、有无肿大等]。颈软，无抵抗，颈动脉搏动[正常/异常]，颈静脉[是否充盈等]，气管居中，甲状腺[大小、质地等]。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动[是否对称]，触觉语颤[正常/异常]，叩诊呈[正常音/异常音]，双肺呼吸音[清晰/粗糙等]，可闻及[啰音描述，如干湿啰音等]。心前区无隆起，心尖搏动位于[具体位置]，无震颤，心界[大小情况]，心率[X]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及[杂音描述]。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音[正常/亢进/减弱等]，[X]次/分。

（六）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力[正常/异常情况]，生理反射[存在/正常等]，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。

脑钠肽：[X]pg/ml。

（二）影像学检查

胸部X线：[描述检查结果，如双肺纹理增粗、紊乱，心影增大等]。

心电图：[具体心电图表现，如ST-T改变、心律失常类型等]。

心脏超声：左心房内径[X]mm，左心室内径[X]mm，射血分数[X]%，室壁运动[正常/异常情况]。

腹部超声：[描述肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器情况]。

九、初步诊断

1.[主要诊断名称]

诊断依据：结合患者[主要症状]，如[具体症状表现]，[相关检查结果支持，如心电图表现、心肌损伤标志物升高等]，