护理不良事件原因分析及整改措施.docx

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护理不良大事缘由分析及整改措施

不良大事缘由分析及整改措施1.坠床，跌倒：

缘由:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未准时巡察，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未把握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能消灭的严峻后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面枯燥，责任护士及中夜班护士要常常巡察病房，了解病人需要，赐予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

缘由：查对不到，未进展三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未查对姓名，换瓶