骨折复诊门诊病历范文大全.docxVIP

骨折复诊门诊病历范文大全

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

既往就诊日期：[初次就诊日期]

一、主诉

右肱骨骨折术后[X]月，要求复诊。

二、现病史

患者于[初次受伤日期]因意外摔倒致右肩部疼痛、肿胀、活动受限，当即至我院急诊就诊。行右肩部X线检查提示“右肱骨外科颈骨折”，经评估后于[手术日期]在臂丛麻醉下行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定术。术后给予预防感染、消肿止痛等对症治疗，伤口愈合良好，按期拆线出院。出院后患者遵医嘱进行康复锻炼，目前右肩部仍有轻度疼痛，活动时稍有受限，为进一步了解骨折愈合情况及指导下一步康复，前来复诊。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认重大外伤及手术史（本次骨折手术除外）。预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.专科检查

-右肩部：右肩部手术切口愈合良好，无红肿、渗液，可见一长约[X]cm的手术瘢痕，局部皮温正常。右肩关节周围肌肉轻度萎缩，以三角肌为著。右肩关节主动活动范围：前屈上举[X]°（健侧[180]°），后伸[X]°（健侧[45]°），外展[X]°（健侧[180]°），内收[X]°（健侧[45]°），内旋[X]°（健侧[70]°），外旋[X]°（健侧[90]°）。被动活动时疼痛较主动活动时减轻，活动范围稍大于主动活动。

-右上肢：右上肢感觉无异常，皮肤痛、温、触觉正常，肌力检查：三角肌肌力[X]级（健侧[5]级），肱二头肌肌力[X]级（健侧[5]级），肱三头肌肌力[X]级（健侧[5]级），腕伸肌肌力[X]级（健侧[5]级），腕屈肌肌力[X]级（健侧[5]级），手指屈伸肌肌力[X]级（健侧[5]级）。右上肢血运良好，桡动脉搏动可触及，手指末梢循环正常，甲床红润，毛细血管充盈时间小于2秒。

七、辅助检查

1.X线检查

-本次复诊右肩部正位及侧位X线片显示：右肱骨外科颈骨折断端对位对线良好，骨折线较前模糊，有少量骨痂形成。内固定物位置良好，无松动、断裂。

-与术后即刻X线片对比，骨折端有一定的愈合进展，但尚未达到临床愈合标准。

2.CT检查（必要时）

-若X线显示骨折愈合情况不明确，进一步行右肩部CT平扫+三维重建。CT图像能够更清晰地显示骨折的细微结构，如骨小梁的连续性、骨折端的密度变化等。结果提示骨折断端周围有新生骨小梁形成，骨折间隙逐渐变小，但仍可见部分低密度影，提示骨折尚未完全愈合。

八、诊断

1.右肱骨外科颈骨折术后

2.右肩关节功能障碍

九、病情分析

1.骨折愈合情况

-从X线及CT检查结果来看，骨折断端有骨痂形成，说明骨折处于愈合过程中，但目前愈合速度相对较慢。这可能与患者的年龄、营养状况、骨折的严重程度以及术后康复锻炼情况等因素有关。患者年龄较大，身体的新陈代谢和修复能力相对较弱；骨折为粉碎性骨折，损伤较为严重，局部血运破坏较大，影响了骨折的愈合；此外，术后康复锻炼的强度和方法可能不够科学，也在一定程度上延缓了骨折的愈合进程。

2.肩关节功能障碍原因

-右肩关节周围肌肉萎缩是导致肩关节功能障碍的主要原因之一。术后长时间的制动使得肌肉得不到有效的收缩和舒张刺激，导致肌肉逐渐萎缩，肌力下降。此外，骨折创伤本身以及手术对肩关节周围软组织的损伤，引起局部粘连和瘢痕形成，限制了肩关节的活动范围。患者在康复锻炼过程中可能存在畏痛心理，不敢进行充分的关节活动，也进一步加重了关节功能障碍。

十、治疗方案

1.康复治疗

-物理治疗

-超短波治疗：采用合适的剂量，每次治疗20分钟，每周进行3次。超短波能够改善局部血液循环，促进炎症吸收和消散，减轻疼痛，加速骨折愈合。

-红外线照射：照射右肩部，每次30分钟，每天1次。红外线可以温热局部组织，缓解肌肉痉挛，增加关节活动度。

-按摩推拿：由专业的康复治疗师进行操作，先对右肩部及上肢肌肉进行放松按摩，然后进行关节松动术，以改善肩关节的活动范围。每周进行2-3次，每次30-40分钟。

-运动疗法