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高血压护理查房记录

一、患者基本信息

患者，男，68岁，因“反复头晕伴头痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现头晕、头痛，以头顶部及双侧颞部为主，呈胀痛，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后上述症状时有发作，未规律监测血压。1周前，患者因劳累后头晕、头痛症状加重，伴恶心、未呕吐，无视物旋转、耳鸣、黑矇等不适，遂来我院就诊。门诊测血压185/110mmHg，以“高血压病3级（极高危组）”收入院。

既往史：有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟40年，约20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父亲有高血压病史，死于脑出血。

二、护理评估

（一）身体评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/110mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，