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病情变化情况

病情变化情况体检表

尊敬的用户：

感谢您使用我们的服务。为了更好地了解您的病情变化情况并提供准确的医疗建议，我们需要您填写以下体检表格。请您务必如实填写，以便医生更好地分析和评估您的病情。您的个人信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

一、基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

二、病史

1.详细描述您的疾病名称和确诊时间：

2.您有无其他已知的相关疾病或并发症？

3.过去一年内您是否接受过任何治疗或手术？如果是，请提供相关细节。

4.您是否正在服用任何药物？如果是，请列出药物名称、剂量和用药时间。

5.您有无对某些药物或物质过敏？如果是，请提供相关信息。

三、病情变化

1.近期您的症状是否有所改变？如有，请描述详细变化情况。

2.您是否出现新的症状？如果是，请具体描述。

3.您是否有过程中出现加重或减轻的情况？请描述相关症状和时间。

4.您是否有过程中出现反复发作的情况？请描述相关症状和时间。

5.您是否有过程中的症状逐渐消失的情况？请描述相关症状和时间。

6.您是否有过程中的症状持续不变的情况？请描述相关症状和时间。

7.您是否有过程中的症状周期性变化的情况？请描述相关症状和时间。

四、疼痛评估

请您根据以下疼痛评分标准，将近期的疼痛程度进行评估：

1.没有疼痛；

2.轻度疼痛，不影响日常生活活动；

3.中度疼痛，轻微影响日常生活活动；

4.重度疼痛，明显影响日常生活活动；

5.极度疼痛，无法进行常规日常生活活动。

五、其他信息

请您补充提供其他相关信息，如近期生活和工作环境的改变、饮食和运动的习惯等，这些因素可能会影响您的病情变化。

六、救治需求

请您描述您目前的治疗需求，是否需要就医或寻求其他医疗资源的帮助。

感谢您耐心填写以上体检表格，我们会根据您提供的信息尽快安排医生进行进一步的评估和诊断。如有任何问题或其他需求，请随时与我们联系。

祝您早日康复！

此致，

医疗服务团队