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病历书写规范;主要依据北京地区住院医师规范化;内容病历书写的重要性病历的概念;1资料+4依据病历是医院管理、;一、病历的重要性01;病历书写的重要性病历的概念病历;是指医务人员在医疗活动过程中形;内容一、病历书写的重要性二、病;三、病历书写基本要求ABC病历;（一）病历书写人员的资格要求实;（一）病历书写人员的资格要求入;（二）病历书写的时限要求急会诊;（二）病历书写的时限要求入院记;48小时内完成：主治医师首次;（二）病历书写的时限要求日常病;（二）病历书写的时限要求01死;10分钟——急会诊6小时——抢;病历书写应当客观、真实、准确、;（三）病历书写的一般要求需复写;病历书写的一般要求1修改病历应;病历书写的一般要求病历书写应当;病历书写的一般要求CHD;病历书写的一般要求-规范使用医;（三）病历书写的一般要求;（三）病历书写的一般要求;（三）病历书写的一般要求---;（三）病历书写的一般要求---;内容病历书写的重要性01病历的;四、门诊病历门诊病历记录分为：;门诊手册封面内容应当包括患者姓;初诊病历记录书写内容应当包括：;复诊病历记录书写内容应当包括：;四、门诊病历—复诊病历重点强调;特别注意：处理意见记录内容;如病情需要请求及时会诊时，会诊;内容病历书写的重要性01病历的;五、急诊病历就诊时间、每项诊疗;抢救危重患者时，应当书写抢救记;内容病历书写的重要性01病历的;主诉是指促使患者就诊的主要原;书写主诉注意主诉应用症状或体征;书写主诉注意例如：多饮、多食、;4、主诉内容应与本次疾病密切关;主诉书写判断对错鼻塞、流涕2天;主诉书写判断对错发热、腹泻已2;主诉不应该使用诊断名称；糖尿病;六、住院病历的书写要求及具体内;住院病历的书写要求及具体内容现;现病史主要内容01发病情况：记;现病史主要内容有鉴别意义的阴性;是指患者本次发病以前的健康及疾;六、住院病历的书写要求及具体内;按照身体的各系统详细询问可能发;1呼吸系统2循环系统3消化系统;个人史01记录出生地及长期居留;（六）月经史住院病历的书写要求;婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状;（八）家族史六、住院病历的书写;生命体征;指入院前所做的与本次疾病相关的;将病史、体格检查、实验室检查及;（十二）专科检查住院病历的书写;按照疾病的主次列出，与主诉关系;初步诊断××××1.(本科;多个疾病诊断顺序原则本科疾病在;诊断内容、顺序01病因诊断：风;诊断例1.风湿性心脏病二尖瓣狭;急性支气管炎冠状动脉性心脏病稳;六、住院病历的书写要求及具体内;住院病历强调问题及注意事项强调;强调主诉、现病史、第一诊断的一;常见的问题包括：主诉与第一诊断;应先理清思路、思考拟诊，再书写;现病史的重点在于症状描述，对阳;内容病历书写的重要性病历的概念;概念：病程记录是指继住院志之后;七、病程记录的书写首次病程记录;七、病程记录的书写0102病例;七、病程记录的书写诊疗计划：具;七、病程记录的书写日常病程记录;七、病程记录的书写上级医师查房;七、病程记录的书写01疑难病例;七、病程记录的书写有创诊疗操作;七、病程记录的书写抢救记录：时;阶段小结：入院日期、小结日期、;七、病程记录的书写交接班记录：;七、病程记录的书写转科记录（转;七、病程记录的书写申请会诊记录;七、病程记录的书写（十一）会诊;七、病程记录的书写（十二）出院;（十三）死亡记录指经治医师对死;七、病程记录的书写死亡记录注意;（十四）死亡病例讨论记录是指在;内容病历书写的重要性01病历的;八、知情同意书书写要求知情同意;告知的内容—患者入院时告知患者;告知的内容—治疗过程中的告知治;创伤性操作前后告知手术前谈话，;常用知情同意书形式例如：1、输;常用知情同意书的形式患者或亲属;知情同意书签署人※对需;知情同意书签署人※;不具备完全民事行为能力的人未满;法定代理人顺序STEP01S;内容病历书写的重要性病历的概念;九、医嘱010203医嘱是指医;九、医嘱医嘱不得涂改。需要取消;病历中一定要严格避免的问题记录;总结01内容要真实02格;谢谢！